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1、食管异物与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。气管是由C型软骨构成，两侧都是软骨不能扩展，后方有缺口比较薄弱，容易扩展，因此气管的前后径稍长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。食管异物影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。由于食管横径教前后径大，如
2、异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁
3、及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。【影像表现】 食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。gPn影像园XCTMR.com【诊断】 食管异物（手术证实为假牙一具）gPn影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1气管异物 2纵隔淋巴结钙化 3食管占位gPn影像园XCTMR.com【讨论】 食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，
4、胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。gPn影像园XCTMR.com【病史临床】男，44岁，间断乏力4年，头晕1月，呕血一次。kcE影像园XCTMR.com【影像图片】 kcE影像园XCTMR.com kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT平扫kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT增强动脉期kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.comCT增强门脉期kcE影像园XCTMR.com【影像表现】X线吞钡
5、：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。 CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。kcE影像园XCTMR.com【诊断】 食管静脉曲张kcE影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管癌 2气泡kcE影像园XCTMR.com【讨论】食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下
6、层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。kcE影像园XCTMR.com 影像学诊断要点：kcE影像园XCTMR.com X线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔
7、扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。kcE影像园XCTMR.com CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。kcE影像园XCTMR.com MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。kcE影像园XCTMR.com DSA：
8、多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA对于静脉固化栓塞十分必要。kcE影像园XCTMR.com 与气泡相鉴别：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜皱襞正常，常见于贲门失迟缓或老年人。与食管癌（静脉曲张样食管癌）：后者多发生于食管中段，表现为黏膜皱襞中断破坏，管壁僵硬，管腔恒久狭窄，病变段与正常食管分界截然等，且后者有进行性吞咽困难病史，而前者多有肝硬化病史。 kcE影像园XCTMR.comkcE影像园XCTMR.com【问题】 kcE影像园XCTMR.co
9、m】 kcE影像园XCTMR.comTure OR FalsekcE影像园XCTMR.com（1）食管吞钡表现为明显的占位效应（充盈缺损） 对: 错kcE影像园XCTMR.com（2）粘膜像表现为粘膜突然中断，粘膜纠集，为恶性征象 对: 错kcE影像园XCTMR.com（3）CT图像门脉期病灶表现无明显强化 对: 错kcE影像园XCTMR.com（4）CT增强扫描显示食管占位性病变 对: 错kcE影像园XCTMR.com（5）肝脏体积缩小，密度欠均匀，可见小结节影 对: 错kcE影像园XCTMR.com正确答案： 1: 2: 3: 4: 5:kcE影像园XCTMR.com最可能的诊断kcE影像
10、园XCTMR.comA食管平滑肌瘤 kcE影像园XCTMR.comB食管癌 kcE影像园XCTMR.comC食管静脉曲张 kcE影像园XCTMR.comD食管异物 kcE影像园XCTMR.comE以上均错 （请指出你的诊断）kcE影像园XCTMR.com正确答案：CkcE影像园XCTMR.com【病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。94R影像园XCTMR.com【影像图片】 94R影像园XCTMR.com 94R影像园XCTMR.com【影像表现】 x线钡剂造影：食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。94
11、R影像园XCTMR.com【诊断】 贲门失弛缓症94R影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管下段贲门癌 2食管裂孔疝 3食管静脉曲张94R影像园XCTMR.com【讨论】 贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于2040岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。94R影像园XCTMR.com 影像学诊断要点：1普遍X线及钡餐
12、：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约25cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。
13、94R影像园XCTMR.com 与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。94R影像园XCTMR.com 与食管裂孔疝相鉴别：较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。后者主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。94R影像园XCTMR.com 与食管静脉曲张相鉴别：后者多有肝硬化病史，典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、
14、延迟性强化。 94R影像园XCTMR.com94R影像园XCTMR.com【问题】 94R影像园XCTMR.comTure OR False94R影像园XCTMR.com（1）这是普通的胸片 对: 错94R影像园XCTMR.com（2）病灶位于食管上段 对: 错94R影像园XCTMR.com（3）病灶表现为明显的占位效应 对: 错94R影像园XCTMR.com（4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄 对: 错94R影像园XCTMR.com（5）食道管壁柔软 对: 错94R影像园XCTMR.com正确答案： 1:(这是食道钡餐图像) 2:(病灶主要位于食管下段) 3: 4: 5:94R影像园XCTMR
15、.com最可能的诊断94R影像园XCTMR.comA食管癌 94R影像园XCTMR.comB食管炎 94R影像园XCTMR.comC贲门失弛缓症 94R影像园XCTMR.comDBarrett食管 94R影像园XCTMR.comE食道静脉曲张 94R影像园XCTMR.comF正常食道表现94R影像园XCTMR.com正确答案：C94R影像园XCTMR.com【病史临床】男，63岁，胸痛，进行性吞咽困难伴消瘦20天。6Pm影像园XCTMR.com【影像图片】 6Pm影像园XCTMR.com 6Pm影像园XCTMR.com6Pm影像园XCTMR.com【影像表现】 CT：表现现为食管壁明显增厚，管
16、腔狭窄；食管与周围结构分界不清食管吞钡：食管中段充盈缺损，管腔不规则狭窄，管壁僵硬，粘膜纠集破坏，与正常食管壁分界清晰。 6Pm影像园XCTMR.com6Pm影像园XCTMR.com【诊断】 病理诊断：食管（中下段）高中分化鳞状细胞癌，侵及食管壁全层。（图12）6Pm影像园XCTMR.com【鉴别诊断】 1食管良性肿瘤（平滑肌瘤） 2食管贲门失迟缓症 3胃食管反流病 4食管静脉曲张6Pm影像园XCTMR.com【讨论】 食管癌（carcinoma of the esophagus）是消化系统常见恶性肿瘤之一，好发于40岁以上，男性多见。临床上主要表现为进行性吞咽困难。病变部位：中段下段上段。病
17、理上以鳞癌为多。食管癌可分为早期食管癌和中晚期食管癌，早期食管癌可分为隐匿型、糜烂型、斑块型和乳头状型。中晚期癌可分为5型，髓质型：呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，本型多见，恶性程度较高。蕈伞型：多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。溃疡型：表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，梗阻发生较晚。缩窄型：环形生长，质硬，侵入食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，梗阻发生较早，转移发生较晚，本型少见。其他类型：不能归入上述各型的。6Pm影像园XCTMR.com 影像学诊断要点：内镜检查并活检是诊断食管癌首选的方法。内镜下食管粘膜染色有助于提
18、高早期食管癌的检出率。X线检查：早期食管癌：病变区黏膜皱襞增粗紊乱，中断及扭曲；小凹陷或隆起性病变，直径约5mm应视为异常；或形成腔内肿块，多为广基底，表面有时可见龛影；食管周围脂肪层模糊、消失；周围器官受累或（和）淋巴结转移；增强扫描可见肿块轻度强化，较大瘤体强化不均匀，可合并低密度坏死灶。MRI：扫描前需嘱咐病人吞服适量液体。中晚期食管癌表现为信号异常，T1WI与肌肉信号近似，T2WI较肌肉信号高，增强扫描病灶明显强化。6Pm影像园XCTMR.com 与食管贲门失弛缓症相鉴别：后者多见于2040岁女性，临床上表现为间歇性吞咽困难，病程较长，典型X线钡餐表现为漏斗状或鸟嘴样梗阻，管壁柔软，边
19、缘光滑，粘膜正常，食管上段明显扩张。服用硝酸甘油类药物可缓解症状。6Pm影像园XCTMR.com 与胃食管反流病相鉴别：后者影像学无新生物，仅表现为粘膜炎症、溃疡或糜烂。6Pm影像园XCTMR.com 与食管静脉曲张相鉴别：后者常有肝硬化、门脉高压病史，食管壁柔软，粘膜正常，CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。MRI：由于流空效应，曲张的血管在T1WI及T2WI上均呈低信号，增强扫描静脉期病灶明显强化。CT三维重建及MRI血管重建可以清晰显示曲张血管的全貌。6Pm影像园XCTMR.com 与食管平滑肌瘤相鉴别：后者表现为腔内光滑圆形充盈缺损，无管壁僵硬、黏膜皱襞破坏、周围
20、组织侵犯及转移等恶性肿瘤征象。6Pm影像园XCTMR.com【问题】 6Pm影像园XCTMR.comTure OR False6Pm影像园XCTMR.com（1）病变位于食管上段 对: 错6Pm影像园XCTMR.com（2）病变表现为充盈缺损 对: 错6Pm影像园XCTMR.com（3）CT图像上表现管壁的明显增厚 对: 错6Pm影像园XCTMR.com（4）图56是气钡双重造影的图像，表现为粘膜中断，破坏 对: 错6Pm影像园XCTMR.com正确答案： 1:(肿瘤位于食管的中下段，且食管癌好发于食管中下段) 2: 3: 4:6Pm影像园XCTMR.com最可能的诊断6Pm影像园XCTMR.
21、comA食管平滑肌瘤 6Pm影像园XCTMR.comB食管癌 6Pm影像园XCTMR.comC食管静脉曲张 6Pm影像园XCTMR.comD胃食管反流病 6Pm影像园XCTMR.comE贲门失弛缓症6Pm影像园XCTMR.com正确答案：B6Pm影像园XCTMR.com胃癌X线：早期胃癌：低张双重对比造影（1）胃小区粘膜结构紊乱、消失；（2）切线位上可见刺突样小龛影；（3）可见颗粒状、小圆形充盈缺损，表面毛糙不平。进展期胃癌：肿瘤局部黏膜皱襞中断消失；胃轮廓毛糙不整，胃腔变形狭窄；边缘不整，凹凸不平，形成菜花状充盈缺损；恶性溃疡征象如“半月综合征”、“环堤征”、“裂隙征”，腔外龛影等；局限性胃
22、壁僵硬、蠕动消失。pTW影像园XCTMR.com图13为另一病理证实为胃癌的钡餐图像：图1显示为腔内龛影 图2显示“半月综合征” 图3显示为胃壁局部充盈缺损，粘膜纠集现象鉴别与胃淋巴瘤相鉴别：好发于40岁以上，好发于胃体、胃窦部。临床症状轻，胃腔缩小较胃癌少见，幽门梗阻的概率也较少。X线表现为胃内较大龛影，粘膜广泛受侵，较多息肉样或结节样表现，胃窦部多呈漏斗状狭窄为其X线特征。CT上显示胃壁弥漫性增厚，强化程度不如胃癌，且对胃周脂肪及临近器官的侵犯不如胃癌明显。胃淋巴瘤的腹内淋巴结转移较胃癌淋巴结转移数目多且体积较大。pTW影像园XCTMR.com 与间质瘤相鉴别：发生于胃固有肌层的良性肿瘤，
23、男性稍多，好发于5060岁。X线表现为黏膜下肿瘤的特点，典型者半圆形边缘光滑的隆起，可有桥形皱襞。CT表现为发生于胃壁并向胃腔内和（或）腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受压变薄，但其完整性良好。增强扫描肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化为其特征性表现。pTW影像园XCTMR.com 与间质肉瘤相鉴别：临床症状明显，病程短，肿瘤生长迅速，出血、液化及坏死多见，表面常并有溃疡形成。间质肉瘤起源于胃黏膜下，且多向腔外生长。CT扫描示肿块内有地图样或裂隙性低密度区，增强后，周边强化，中心低密度区不强化。与胃癌鉴别困难。pTW影像园XCTMR.com男性，78岁，反复咳嗽、咳痰20年，加重4
24、天。9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com评论：1、慢支并肺气肿表现。2、右心膈角区见较大囊性高密度影，其内见液平面，边缘清晰，囊腔内外壁光滑。3、胃泡影消失。9vP影像园XCTMR.com意见：1、慢支并肺气肿。2、不可回复性食管裂孔疝。9vP影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com结果：典型的食道裂孔疝。9vP影像园XCTMR.com相关知识：9vP影像园XCTMR.com9v
25、P影像园XCTMR.com9vP影像园XCTMR.com从上面的平面模拟图，大家可以初步了解食管、胃、膈肌的关系以及常见食管裂孔疝的类型。9vP影像园XCTMR.com什么是食管裂孔疝9vP影像园XCTMR.com食道下端通过胸部与腹部分隔处叫膈肌，膈肌近中央处，有一个圆形开口，叫膈食管裂孔。食管的下端就是通过食管裂孔与胃相连接的。因此，食管裂孔以上是食管，以下为胃。如果胃囊的一部分，由于各种原因，向上通过膈肌的食管裂孔彭凸进入胸腔而引起的一种疾病，医学上叫食管裂孔疝。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性。9vP影像园XCTMR.com食管裂孔疝容易发生的部位9vP
26、影像园XCTMR.com在胃部上端（贲门部）有一段长约4厘米管腔，上界相当于膈肌以上2厘米处，下界相当于贲门附近，最容易发生食管裂孔疝。食管裂孔疝主要是食道下端贲门处胃囊通过食管裂孔而滑入（也可以理解为凸入）胸腔。9vP影像园XCTMR.com食管裂孔疝发生的原因9vP影像园XCTMR.com正常情况下，在食管下段有一弹力纤维膜包绕，食管下段和食管胃连接部分还有由上、下膈食管韧带、胃膈韧带把食管、胃固定在食管裂孔处，从而有效地防止食管胃连接部和其他腹腔脏器疝入胸腔。但有的人，膈食管裂孔先天发育就比正常人宽大，使腹腔脏器，尤其是胃囊的上端“有机可乘”而向上疝入胸腔。这是食管裂孔疝发生的先天因素，
27、比较少见。而后天因素是最常见的，多见于中老年人。腹腔内压力增高，是引起食管裂孔疝的最常见因素。如妊娠后期、肥胖症、便秘、腹水、腹内巨大肿瘤，剧烈的咳嗽、呕吐，频繁的呃逆，均可使腹腔压大于胸腔压力，导致腹腔里的胃囊通过食管裂孔向上凸入胸腔而形成食管裂孔疝。另外，各种食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝。9vP影像园XCTMR.com食管裂孔疝的几种类型9vP影像园XCTMR.com.滑动型食管裂孔疝：最常见（占90），常在平卧时出现，而站立时消失；.食管旁型食管裂孔疝：食管下端及胃保持位于膈下，但
28、通过食管裂孔在食管旁有一小的腹腔囊卷入胸腔，胃大弯及胃结肠大网膜也常卷入；.混和型食管裂孔疝：同时存在滑动型食管裂孔疝和食管旁型食管裂孔疝。常因膈食管裂孔过于宽大造成。9vP影像园XCTMR.com食管裂孔疝的症状9vP影像园XCTMR.com约1/4的食管裂孔疝没有症状。有症状者，多由于胃酸反流而伴有食道下段炎症或糜烂溃疡而成。经常感到胸骨后烧灼和疼痛，反胃泛酸；或有食道中下段异物感，或心窝口及两肋痛感；疼痛可扩散至背、颈、上胸、左肩等部位；多在饱餐后半小时到1小时发生；疼痛时可伴嗳气呃逆，可由平卧、蹲下、咳嗽、饱食后诱发，若采取立位或半卧位、散步可减轻；或呕出部分消化食物或酸水；个别的还可
29、能出现吞咽困难。食道裂孔疝出现的胸骨后疼痛需与心绞痛相鉴别：前者多出现于餐后或平卧弯腰时，坐位减轻，X线检查可以确诊；后者则不一定发生在餐后，可因精神紧张，情绪激动或活动后发生，多为心前区闷痛或紧缩感，时间短暂，过去可有心绞痛史，含硝酸甘油可解除闷痛，心电图提示异常。9vP影像园XCTMR.com食管裂孔疝的治疗9vP影像园XCTMR.com无症状或症状很轻的裂孔疝，不需要治疗。由于裂孔疝的症状主要是因胃酸反流刺激食管所引起，因此内科治疗基本上与反流性食管炎相似。消除有利于疝形成的因素和防止胃酸反流是十分重要的：饮食过于精细、渣少，则容易发生便秘而使腹压增高，因此宜多吃水果蔬菜和粗粮杂粮，清淡
30、而少脂，避免刺激性食物；不宜吃的过饱，特别是晚餐；睡前不要吃东西；餐后不要立即躺平；忌烟戒酒；睡眠时应把床头抬高，以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会；贴身衣服莫过紧，不要经常弯腰下蹲和负重；积极减肥，保持大便通畅，治疗和抑止咳嗽。当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗。9vP影像园XCTMR.com男,75岁,进食梗阻感半月余.6ve影像园XCTMR.com6ve影像园XCTMR.com6ve影像园XCTMR.com6ve影像园XCTMR.com6ve影像园XCTMR.com胃镜下：见贲门区结节样肿块,小弯侧有浅表溃疡.6ve影像园XCTMR.com病理结果:腺癌.6ve影像园XCTMR.com男性
31、，46岁。进食固体食物时吞咽困难17年。 影象表现:食管造影（图1-3）示食管中段轻度狭小，伴有类似于气管软骨环的多发环形缩窄。图3为局部放大片。 讨 论: 一般认为此病可能是由于胚胎期食管管化不足所造成,但要更合理的解释应该是胎内缺氧或应激反应使食管供血不足的结果.此病较食管闭索少见,可分膜性狭窄与管性狭窄,限局性纤维肌肉增厚也可引起本病. 临床症状出现的早晚和轻重,取决与狭窄的程度. 影像学表现: 通常做钡餐食管检查即可看清狭窄. 大部分食管狭窄位于食管中下1/3交界处,长短不一,往往长度只有1-2MM,狭窄段较长的长度可为2-10厘米；边缘光滑,通常其上方食管不同程度地扩张,而下方食管管
32、径正常,扩张段与狭窄段间界限清楚,而且狭窄段不能扩张到其上下方食管的宽度.向心性狭窄，边界呈锥形；狭窄段常包含多个光滑的环形缩窄；粘膜正常。上述表现在内窥镜下能得以进一步证实（图4）。 鉴别诊断: 1 消化性食管狭窄是由胃食管返流消化性食管炎引起,多与食管裂孔疝并存,其下方多可见疝囊,狭窄段多较长.食管灼伤者有误吞强酸或强碱史UWT影像园XCTMR.comUWT影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.com消化道常见的慢性病，好发于2050岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少，两者之比约为1：56。临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。
33、还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂，可侵及粘膜下层，亦可深达肌层。如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。已穿破浆膜，则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎；慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症，与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性，为胼胝性溃疡。深层溃疡愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约520mm、深径510mm。溃疡口部四周呈炎变，粘膜水肿明显。溃疡多为单发，少数多发，如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯，十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、
34、大小、并发症以及其发展治愈过程。Skv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.comX线表现：1）龛影（Niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时，龛影呈圆形或椭圆形，边缘一般光滑整齐。如钡剂过多，则被掩盖看不见，适当加压分开钡剂时，仍有钡斑影继续存在，即正位观的龛影。侧位观即切面观时，龛影可呈底宽颈窄的乳头状，或底窄口宽的圆锥状，由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深，向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时，形成窄颈征。胃溃疡在小弯附近，多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为1cm左右，大于2.5cm或4
35、cm者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加压点片显示正位观龛影呈斑点状，因周围肿胀，常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意，是为腔外的钡影突出，气钡双重造影使钡斑衬托更清楚。Skv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.com（2）龛影附近改变：粘膜水肿：溃疡周围由于炎症肿胀，正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征，其外缘逐渐消失在正常影像内，可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同，可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区，状如颈部戴有项圈，称为项圈征。如宽约1-2mm透光线则为粘膜线。Skv影像园X
36、CTMR.comSkv影像园XCTMR.com粘膜皱襞集中：慢性溃疡因纤维组织增生及瘢痕收缩，可见邻近粘膜皱襞向龛影处牵引集中，呈星芒状，。愈合过程中龛影逐渐缩小变浅，以至消失，仅见星芒状或放射状瘢痕。Skv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.com器官变形：十二指肠溃疡常见球部变形（Bulbdeformity）。因球部较小，溃疡周围的炎症水肿、肌肉痉挛、瘢痕收缩及周围粘连等原因，容易使球部失去正常形态。典型的球部变形呈山字形、花叶形等常见其内有一个钡点状龛影。因溃疡较小，加之变形，故龛影显示率较低（约60上下）。溃疡愈合后，因炎症或痉挛所引起的变形可恢复正常形态。Skv影像园XC
37、TMR.comSkv影像园XCTMR.com溃疡引起胃部变形者少见，少数患者因痉挛或瘢痕较著，引起下述胃部变形：胃小弯溃疡时，对侧大弯出现挛或瘢痕性迹，状如B字。当发生瘢痕收缩时，可使小弯缩短，胃窦大弯形成囊状扩张，使胃形如蜗牛。胃窦部溃疡可使胃窦狭窄变形。Skv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.com幽门梗阻：幽门附近的溃疡常致幽门痉挛，或肿胀狭窄，形成幽门梗阴。X线表现为空腹时胃内有滞留物，钡剂通过幽门困难，胃排空延迟。便阻程度严重者，胃扩张明显，6h后胃内仍残留大量钡剂。Skv影像园XCTMR.comSkv影像园XCTMR.com以下内容为胃癌的消化道造影相关内容，与以上病
38、例图无相关性！Skv影像园XCTMR.com报告在1932-1937年间，用X线钡餐造影检查，发现15例病灶限于粘膜层的胃癌，其中5例剖腹探查时，外科医师未能触及癌灶。他当年所提出的一些有关胃癌的X线征象，迄今尚有诊断上的实用价值。白壁彦夫自六十年代开始所发表的研究结果和在这一方面的贡献，已在国际范围应用。Skv影像园XCTMR.com日本学者所提出的对早期胃癌的大体分开法，已为医学界所接受。现将各型早期胃癌的X线表现分述如下：Skv影像园XCTMR.com（一）隆起型和浅表隆起型（II型和IIa型）早期胃癌的X线诊断Skv影像园XCTMR.com这两型的X线征象，也适用于腺瘤性息肉和Borr
39、mannI型进展期胃癌的X线诊断。有时，它们之间难以区分和鉴别，必需结合内窥镜活组织检查才能获得确诊。应用压迫法与气钡双对比法，尽可能显示病灶之三维图象，精细地“刻画”出其表面结构特点及其基底情况，这对X线诊断是极为重要的。胃体上部与穹窿部之病变，无从加压，惟有借助双对比造影，适当转动体位，进行多轴投照，以期获得充分的诊断依据，从而去伪存真，作出准确的X线诊断日本学者对胃的隆起性病变作过研究，并就大体所见，按隆起部分之形状与基底部之情况，分成四组。通过观察病变的大小和不同的开头来推测其有无恶性可能。型多是良性，而、型，倘其直径分别超过5、10和20毫米，则需考虑可能为恶性。有人对阡性病变的正、
40、侧面像作了具体的分型，将正面像描述为：1、不规则形；2、圆形；3、椭圆形；4、花坛形；5、不规则颗粒形；6、菜花或菊花形；7、结节形。将侧面像分为：轻微隆起型；扁平息肉型（包括伴有凹陷性改变）；花坛型。由此可见，对隆起性早期胃癌作出诊断，X线检查仅仅显示出一个充盈缺损影是不能令人满意的。Skv影像园XCTMR.com（二）浅表平坦型早期胃癌之X线诊断Skv影像园XCTMR.com对本型作X线诊断颇感棘手，因其大体病理常表现为一小片轻微凸起和凹陷相间的区域，惟有在优质气钡双对比相上，才能将上述改变显示出来。其X线表现可归述为细微的粘膜表面结构遭受破坏，即胃小区与胃小沟影消失，代之以多个不规则的密
41、度较低的小点状钡斑影聚拢区。有人强调指出：由于5毫米以下的微小癌灶以本型居多，所以特别需要充分显示胃小区的改变，一般认为正常的胃小区其宽径应小于3毫米，胃小沟应细于1毫米。然而即使所摄取之X线片能达到上述标准，要确诊如此微小的胃癌仍属难题。因此，有不少文献指出：5毫米为X线诊断微小癌的限度。Skv影像园XCTMR.com（三）浅表凹陷型和凹陷型早期胃癌之X线诊断Skv影像园XCTMR.com虽然气钡双对比法是提示凹陷性早期病变极有效的方法，但其他的检查法对之亦有帮助，故不能有所偏废。有人把IIc型早癌表述为癌性糜烂，而lII型早癌称之为恶性溃疡。这对于理解凹陷性早期胃癌之X线所见颇有帮助。前者
42、可表现为密度较浅淡的点、片状钡斑影，后者常显示为密度较前者略高的不规则而多角状的钡池或龛影，其边周粘膜纹常示突然中断、尖锐、相互归并及杵状改变，与良性溃疡边周癌变之粘膜纹改变有相同表现。Skv影像园XCTMR.com（四）混合型早期胃癌之X线所见Skv影像园XCTMR.com即为上述各型中具有两型或两型以上的综合表现。Skv影像园XCTMR.com值得指出的是，早期胃癌均有向平面扩散而不向纵深发展的特点，故可保持较长时期而不侵入肌层。据日本学者的研究，从检出并确诊为I期胃癌者，不经任何治疗，至演变为进展期胃癌，其间隔可长达38个月，距死亡达个月。因此，对可疑早期恶变患者，进行X线随访是可行的。
43、随着时间的推移，密切观察中心病灶及其周围粘膜纹的变化有助于定性诊断。需要高度警惕的是：清静癌性溃疡有时亦可发生暂时“愈合”，出现所谓“恶性溃疡的生活周期”。Skv影像园XCTMR.com（五）早期浸润胃癌的X线诊断Skv影像园XCTMR.com由于本型癌灶具有向粘膜下层横向进展的特点，且好发于胃窦部。故其早期表现为窦部小弯缘胃壁局限性轻度发僵。Gutmann形象地比喻为“漂浮在水面的一段木材”，以形容这一X线征明。因而作检查时，仔细观察有无上述表现，并在同一方位间歇地摄取数次点片，以期获得有益的诊断征象。有人指出，上述表现是各型早期胃癌的常具征象之一。然而就其他各型而言，出现局部胃壁发僵，则提
44、示癌灶已超越粘膜下层，极可能已演变为进展期胃癌。有人指出，在立位充盈相，如观察到局限性边缘不整而呈毛恻状或夹有针尖样小龛影，是早期胃癌有意义的X线征象之一。这似不甚可靠，因此种改变并非为早期胃癌所固有，慢性胃炎与消化性溃疡愈合期及瘢痕形成时均可出现上述改变。当然，发现这类改变，应予重视，短期内X线随访或作内窥镜加活组织检查，对进一步确定病变性质是有益的。 参考文献：食管癌Kyh影像园XCTMR.comKyh影像园XCTMR.comu52影像园XCTMR.comu52影像园XCTMR.comu52影像园XCTMR.comu52影像园XCTMR.comkUM影像园XCTMR.com正常食管黏膜像2kUM影像园XCTMR.comhVJ影像园XCTMR.com