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1、心脏检查 （Cardiac Examination) 河南科技大学第一附属医院 杜来景,心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,视诊(inspection),心脏的解剖位置: (Cardiac Anatomical Position),心脏位于胸腔中纵隔内。2/3位于正中线左侧，1/3位于正中线右侧。,心呈倒置圆锥形，纵轴斜向左前下方。心的外形可归纳为一尖、一底、两面（胸肋面前面、膈面下面）三缘（右、左、下）、三沟（冠状沟、前、后室间沟）。,心的两侧与纵隔胸膜、胸膜腔和肺相邻； 后方邻近食管、迷走神经和胸主动脉； 下方贴膈；
2、 上方与出入心的大血管（主动脉、肺动脉 和上腔静脉）相连。,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 胸廓畸形 心尖搏动 心前区异常搏动,一、胸廓畸形,心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起,见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张,2.鸡胸、漏斗胸、扁平胸、脊柱畸形 畸形可引起心脏病，或原已存在心脏病,漏斗胸属于先天性骨骼发育畸形，并不是人们常常认为缺钙和营养不良引起的，漏斗胸外无任何佝偻病的表现，补维生素D或钙剂无效，它的病因目前尚不十分清楚。,鸡胸是婴幼
3、儿患佝偻病时，在胸部出现的骨骼畸形，是婴幼儿时期常见的一种慢性营养不良性疾病，是由于体内维生素D不足引起钙、磷代谢异常，使体内钙盐不能正常地沉着在骨骼生长部位，以致骨骼发生病变而出现畸形。在中度和重度佝偻病患儿中常能见到鸡胸。主要由于肋骨与胸骨相连处软化而内陷，常使胸骨柄凸起导致胸腔前后直径增加，形似鸡的胸腔外形，所以称为鸡胸。出生后6个月可出现，23岁多见，轻度鸡胸23年可自然恢复，重度恢复较慢，甚至终生残留。,正常人胸廓横径纵径比1.5：1，扁平胸比例大于2。,马凡氏综合征,马凡氏综合征,1986年,身高1米96原美国女排主攻手海曼球场猝死。 2001年,31岁，身高2米04四川排球运动员
4、朱刚猝死。 2009年，23岁，身高2米12的沈阳东进队中锋武强突发心脏病去世。 2012年，身高2.18米、曾经被誉为“小姚明”的张佳迪去世，年仅24岁。 猝死的原因就是“马凡氏综合征”的严重并发症胸主动脉夹层破裂。,31,30,23,24,二、心尖搏动1,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。 2. 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm,二、心尖搏动1,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋间组 织向外搏动，称为心尖搏动。 2. 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左
5、锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm,心尖搏动移位 生理因素:体位,体型,年龄,呼吸 病理因素:心脏因素与心外因素,心尖搏动2,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化（生理、病理） 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）,三、心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 右心室肥大收缩期搏动 腹主动脉瘤（鉴别）,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心
6、前区异常搏动,触诊(palpation),触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动,触诊方法： 全手掌，手掌尺侧，示指、中指、环指指腹并拢，单指指腹,心脏触诊,触诊内容,心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感,(一)心尖搏动(apical impulse)及心前区搏动 心尖区抬举性搏动：左室肥厚 胸骨左下缘搏动：右室肥厚 心尖搏动突起-心室收缩开始，S1,(二)震颤（thrill)(猫喘) 概念：手掌感到的细小震动感
7、 产生机理: 血液经狭窄口径或沿异常方向流动 形成涡流，使瓣膜、血管壁或室壁振 动传至胸壁所致.,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一 确定部位、来源、时相；分析意义。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心前区震颤的部位及临床意义 部位 时期 疾病 胸骨右缘第2肋间 收缩期 主A瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺A瓣狭窄 胸骨左缘3、4肋间 收缩期 室间隔缺损 舒张期 主A瓣关闭不全 胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖部 收缩期 重度二尖瓣关闭不全 舒张期 二尖瓣狭窄,震颤多见于先天心和狭窄性瓣膜病变，关闭不全少见； 深呼气后较易触及（右心除外）；
8、 心前区震颤均可认为心脏器质性病变，多伴响亮杂音。,(三)心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为著 时相：收缩期、舒张期双相 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚 由心包炎引起纤维蛋白渗出,收缩时心包脏层与壁层磨擦产生振动传至胸壁所致,心包摩擦感（sense of pericardium friction),叩诊(percussion),叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小,相对浊音界,心脏左右缘被肺遮盖的部分相对浊音，不被肺遮盖的部分绝对浊音； 早期右心室肥大时，相对浊音界改变不多，绝对浊音界增大； 心包积液量较多时，
9、绝对与相对浊音界较为接近。,（一）方法,叩诊方法（间接叩诊法） 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行,(二）顺序: 先左后右,由外向内,自下而上,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊,叩诊,心脏各部在胸壁的投影,叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 肋间,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,(三）正常心浊音界 正常成人心脏相对浊音界(三线法） 右(cm) 肋间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 左锁骨
10、中线至胸骨中线距离8-10cm,(四)心浊音界的各部组成,1 心脏因素 (1) 左心室增大： 呈靴形,又称主动脉型心。 见于 AI、高心病。,心界改变及其意义,(2) 左房及肺动脉扩大： 呈梨形,又称二尖瓣型心。 常见于二尖瓣狭窄。,心界改变及其意义,右心室增大： 轻度-绝对浊音界增大 重度-相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,心界改变及其意义,双心室增大：呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,心界改变及其意义,(4) 心包积液： 呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化。,心界改变及其意义,主动脉扩张及升主动
11、脉瘤： 第l、2肋间浊音区增宽。,心界改变及其意义,1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移 2）肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出 3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出 4）腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊 时心界扩大,检 查 程 序 总 结,检查前准备 视诊 1观察心前区 2取切线方向观察 触诊 3用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动。,总 结,4触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间) 检查有无搏动、震颤 5触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间) 检查有无搏动、震颤 6触诊胸骨左缘3、4、5肋间，胸骨 体下缘左、右两旁，如疑有心包摩 擦感，请受检者取坐位再触诊 7. 触诊剑突下，注意有无搏动 叩诊8叩诊心脏相对浊音界并记录,重点内容,心尖搏动的正常位置与范围。 心尖搏动异常的病理意义。 右心室肥大与腹主动脉搏动的鉴别。 抬举性心尖搏动。 震颤的产生机制、临床意义。 心脏自身疾患导致心浊音界异常的临床意义。,谢 谢！,,