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1、医疗安全不良事件管理,质控办 徐 霞 2015.5.11,2,培 训 提 纲,3,1. 1 不良事件的概念,医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 事件的主角既可能是患者，也可能是所有医院工作人员。,患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。 美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对
2、经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿。,【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889 【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30 【3】崔颖，席修明，张进生，符. 医疗不良事件报告体系评述【J】.中国医院管理，2013，33（2）：42-44 【3】郑涛，刘月星，符晓婷，等.医务人员医疗质量安全事件上报积极性影响因素分析【J】.中国医院管理，2014，34（6）：22-24,1.2为何要上报不良事件,患者安全问题不容乐观,2009年美
3、国相关调查表明,重大伤害事件仅为冰山一角,医疗差错、事故发生率,其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起）,1.2为何要上报不良事件,而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的问题。,1.2为何要上报不良事件,1.2为何要上报不良事件,一些安全不良事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了医疗安全水平的持续提高！,人非圣贤，孰能无过？ 主要是系统错误而非人本身错误 从系统找问题，不要处罚现行流程下的执行者 鼓励上报，从现有资料中发现问题、解决问题,1.2 为何要上报不良事件,等级医院
4、评审细则（核心条款）,10,2015年科室综合目标管理责任书,工作人员对不良事件认知情况,2014年8月，调查24个科室，50名工作人员(包括医生20人，护士21人，药师4人，技师4人，行政后勤人员1人),荆门一医医疗安全（不良）事件认知情况调查结果,1.3 不良事件管理目标,三级综合医院评审标准核心条款,消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。,13,2.1 不良事件的范围,（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 （二）可能导致患者残疾或死亡的事件 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件 （四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额
5、外经济损失的事件 （六）可能给医院带来经济损失的事件 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患,2.2 不良事件的分类,我院不良事件类别： 1 治疗查对事件； 2 医疗处置事件； 3 医疗技术检查事件； 4 诊疗记录事件； 5 输血事件； 6 基础护理事件； 7 意外事件； 8 导管操作事件； 9 知情同意事件； 10 药物处方调剂事件； 11 信息传递事件； 12 院感相关事件； 13 医护安全事件； 14 设备器械使用事件； 15 物品运送事件； 16 治安伤害事件； 17 放射安全事件； 18 其它
6、事件。,2.2 不良事件的分类（具体见报告单）,2.2 不良事件的分类（具体见报告单）,2.3 不良事件的分级,表1. 医疗安全（不良）事件等级分布,强制上报事件,鼓励 上报 事件,2.4 医疗安全不良事件上报主要途径,1、临床科室：嘉禾电子病历上报卡栏填报。 2、门诊医技、行管后勤人员： OA网,2.4 不良事件上报处理科室,（一）医疗 医务科 （二）护理 护理部 （三）感染相关 院感科 （四）药物不良反应 药学部 （五）器械、设备 设备科 （六）设施 后勤中心 （七）服务及风纪 党办室 （八）治安相关 保卫科 （九）投诉相关 投诉办,电话上报（由科室负责人上报）处理科室,21,发现医疗安全
7、（不良）事件,质控办（医务科、 护理部、院感科、药学部、设备科、后勤 中心、保卫科等）,荆门一医医疗安全（不良）事件报告流程,注：（、级24h内，、级72h内）,3. 1 不良事件上报的流程,3.2 不良事件上报的形式、程序和时限,3.3 不良事件上报的激励机制,25,4. 1 临床科室不良事件上报演示,4. 1 临床科室不良事件上报演示,4. 1 临床科室不良事件上报演示,4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示,4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示,4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示,4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示,4. 2 门诊医技后勤科室不良事件上报演示,4
8、. 2医疗安全（不良）事件上报卡填写说明,每件不良事件分别填一张上报表,4. 2医疗安全（不良）不良事件上报卡填写说明,收集的上报表要求内容完整,4. 2护理安全（不良）事件上报卡填写说明,新增护理不良事件上报卡,4.3 科室医疗安全（不良）事件报告登记本,人人都可上报，上报后登记，报告科室质控员,4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明,具体场所包括走廊、诊治室、病房开水、洗手间等,4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明,4.3科室医疗安全（不良）事件报告登记本填写说明,42,* 2014年不良事件汇总分析,表1 .荆门一医2014年医疗安全（不良）事件汇总表,* 2014
9、年不良事件汇总分析,表2 .荆门一医2014年医疗安全（不良）事件等级分布表,患者猝死、自杀、跌倒、手术死亡 突发病情变化死亡（抢救）,2014年医疗安全（不良）事件发生科室分布情况 由图可看出：我院不良事件报告较好的是住院部及手术室，门诊及医技辅助科室报告较少。,* 2014年不良事件汇总分析,荆门一医2014年医疗安全（不良）事件报告科室分布图,* 2014年不良事件汇总分析,荆门一医2014年医疗安全（不良）事件柏拉图,由图可知，2014年不良事件中，80%来源于职业暴露、药物处方调剂事件、医疗技术检查事件、投诉事件、治疗查对事件及非计划再次手术，为我院不良事件改善重点。,* 2014年不良事件汇总分析,谢谢聆听！,