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1、个案分析,简介,石会芹，女，42岁，于2011-12-15入院 主诉：车祸致意识不清、呼吸困难1天。 现病史：患者于2月前骑摩托车时被汽车撞伤，不省人事，呼之不应，被家人送白水协和医院，头、胸、腹CT：脑挫裂伤；血气胸。多发性肋骨骨折。X片：左侧股骨干骨折。转诊于蒲白矿务局医院，出现呼吸困难，口唇发绀，紧急行气管切开术。术后送至我院急诊科，复查：脑挫裂伤，脑干损伤；左侧血气胸，双侧胸腔积液，多发性肋骨骨折，腹腔少量积液。请胸外科会诊，行双侧胸腔闭式引流术，患者一直意识不清，急诊以“重型颅脑损伤”收住脑外科，伤后无抽搐史，无明显的恶心呕吐。,入院专科情况：意识模糊，处于昏睡状态，唤之能睁眼，理解
2、力、定向力差。头颅无畸形，眼球向内侧凝视。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。双侧额纹对称，外耳道无异常分泌物。口角无偏斜，颈项抵抗。下颌青紫肿胀，气管切开，气管套管在位。上胸部青紫，可触及皮下气肿，双侧见闭式引流装置，引流管通畅，右侧胸廓及胸骨中段稍塌陷，可及骨檫感，双侧呼吸音低，可闻及湿性啰音。四肢肌力、张力检查不合作。双手及前臂青紫肿胀，左侧大腿肿胀，可见石膏托固定。脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。,辅助检查,1.头颅CT：脑挫裂伤，脑干损伤，左枕部硬膜下血肿。 2.胸部CT：双侧肺挫裂伤，创伤性湿肺，胸腔积液，左侧血气胸，多发性肋骨骨折。 3.腹部B超：腹腔少量积液。 4.X
3、片：左侧股骨干骨折。,入院诊断,1.重度闭合性颅脑损伤 3.闭合性腹部损伤 脑挫裂伤 腹腔少量积液 原发性脑干损伤 左枕部硬膜下血肿 2.闭合性胸部损伤 4.左侧股骨干骨折 双侧肺挫伤 5.骶尾部褥疮 双侧血气胸 多发性肋骨骨折 双侧胸腔闭式引流术后,目前专科情况,骶尾部可见一5x6cm的褥疮伤口，创面向内潜行分离约5cm，伤口深达骶骨，并可见脓性坏死组织附着，双足下垂，左下肢肌力约1级，其余肢体肌力约2级，各关节主动及被动活动度不良，感觉较正常差，双下肢可见凹陷性浮肿。,目前诊断,1.重度闭合性颅脑损伤 3.闭合性腹部损伤 脑挫裂伤 腹腔少量积液 原发性脑干损伤 左枕部硬膜下血肿 2.闭合性
4、胸部损伤 4.左侧股骨干骨折 双侧肺挫伤 5.骶尾部褥疮 双侧血气胸 多发性肋骨骨折 双侧胸腔闭式引流术后,诊疗过程,患者于2011-12-15首诊于神经外科，给予脱水降压、止血、抗感染、营养神经等对症处理，并给予双侧胸腔壁式引流，呼吸机辅助呼吸，肠内营养支持。于2011-12-19病人神志清醒。治疗15天。 患者于2011-12-30转诊于胸外科，给予抗感染，预防肺部感染，防治肺水肿，入科后背部开始形成褥疮，于2012-01-04出现柏油样大便，考虑上消化道出血，即给予抗炎、抑酸、止血等综合治疗。同日性肺泡灌洗术，及时清理肺部浓痰。于2012-1-27停止呼吸机辅助呼吸，治疗38天。,。,患
5、者于2012-2-8因左侧股骨干骨折及肢体肌力差转入骨科，无特殊治疗。治疗16天。 患者于2012-02-24因骶尾部褥疮转入整形烧伤科，我科给予创面持续负压吸引并抗感染、营养神经等对称处理。,诊断：原发性脑干损伤。 诊断依据：1.有明确的外伤史； 2.头部CT：明确脑干损伤 3.专科情况：昏迷史，双眼向内内凝视，四肢瘫，反常呼吸，体温高，上消化道出血等。,脑干损伤,根据暴力作用于头部时是否立即发生脑损伤，又分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。后者指受伤一定时间后出现的脑损伤，如颅内血肿和脑水肿。,定义,在头、颈部受到暴力后立即出现，多不伴有颅内压增高表现。病理变化有脑干神经组织结构紊乱、轴索断裂
6、、挫伤和软化。由于脑干内除有颅神经核团、躯体感觉运动传导束外，还有网状结构和呼吸、循环等生命中枢，故其致残率和死亡率均较高。,诊断标准,临床表现 昏迷 受伤当时立即出现，且昏迷程度较深，持续时间较长。意识障碍恢复比较缓慢，恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重，病人可长期呈植物生存。 瞳孔和眼球运动变化 双侧瞳孔不等大、极度缩小或大小多变。对光反应无常。眼球向外下或内凝视。 去大脑强直。 病理反射阳性；肌张力增高、交叉性瘫痪或四肢瘫。 生命体征变化 呼吸功能紊乱 常出现呼吸节律紊乱，表现为潮式呼吸、抽泣样呼吸或呼吸停止。 心血管功能紊乱 心跳及血压改变多出现在呼吸功能紊乱之后。 体温
7、变化 多数出现高热，脑干功能衰竭后体温不升。 内脏症状 消化道出血 是脑干损伤后多见的一种临床表现。 顽固性呃逆 症状持久，难以控制。,原发性脑干损伤的典型表现多为伤后立即出现持续昏迷状态，昏迷深浅程度不一，少数轻者对痛刺激可有反应，但严重时常呈深度昏迷，一切反射均消失，四肢软瘫，生命体征明显紊乱。损伤在中脑下部、桥脑上部时，表现为呼吸节律紊乱；损伤在桥脑下部时，出现抽泣样呼吸；损伤在延髓部位时常出现呼吸停止。 在脑干损伤的早期，由于处于急性脑休克阶段，全部反射可消失，常不能查出锥体束征； 待病情稳定后，表现为肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性等。 四肢肌张力由增高变为松弛无力时，
8、表示病情危重。 脑干损伤后常出现其他脏器功能异常，如消化道出血、肺淤血或急性肺水肿等。 因此，此类病人易于发生肺部感染等并发症。,脊髓损伤,在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能口头，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。,脊髓半切综合征,损伤平面以下同侧的躯干及肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失
9、。 脊髓前综合症：颈脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合症 多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢于下肢，没有感觉分离，预后差。,由于脊髓不同节段的损伤所出现的症状和体征各不相同，从脊髓损伤的特点上可以判明脊髓损伤的节段。 上颈段（颈1-4）损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的6
10、0%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。 因颈2-4段内有膈神经中枢，无论直接损伤或邻近的下颈段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、咳嗽无力、发音低沉。 下颈段（颈5-8）损伤 出现四肢瘫，上肢远端麻木无力，肌肉萎缩，肌腱反射减低或消失，表现为下运动抻经元性瘫痪；双下肢则为上运动神经元性瘫瘴肌张力增高，膝、踝反射亢进，病理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失，并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总体反射明显。,辅助检查 腰椎穿刺 脑脊液多呈血性，压力多为正常或轻度升高，当压力明显升高时，应除外颅内血肿。 头颅X线平片 可伴有颅骨骨折。 头颅CT扫描 在伤后数小时内检查，可显示脑干有点片状高密度区，脑干肿大，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞。 头颅及上颈段MRI扫描 有助于明确诊断，了解伤灶明确部位和范围。 脑干诱发电位 波峰潜伏期延长或分化不良。,对原发性脑干出血采取以下措施,严密生命体征、意识、瞳孔、 动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估； 早期、全程、较长时期的特护护理； 有效的血压控制，内环境的维持； 及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开； 对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗； 预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。,