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1、中国公共卫生支出问题,卫生总费用大幅上升与公共卫生状况恶化 失败的卫生改革：市场化？ 失败的卫生改革：后果,第一节 卫生总费用大幅上升 与公共卫生状况恶化,从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%, 1990年为3.87%, 1995年为3.88%。90年代后半期，这个比重开始急剧上升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准（5%），次年超过世界平均水平（5.3%），达到5.7%。,2000-2005年部分国家医保支出占GDP的百分比排名,资料来源：WHO官方网站,医疗硬件大为改观,随着卫生费用的增加，中国的医疗条件大为改观。与1990年相比，2000年全国医院和卫生院
2、的床位增长21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%。与1995年相比，2001年全国卫生机构（含诊所）猛增了70以上。,健康状况没有明显改观,国际上通常用平均期望寿命和婴儿死亡率两个指标来反映一个国家国民的健康状况。 中国的平均寿命从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。中国的婴儿死亡率也从解放前的200左右下降到目前的32，而世界的平均水平是44，中等收入的国家是30。 然而这一成就主要是在80年代以前取得的。80年代以后，增长似乎失去了动力。,是否80年代步伐放慢，是因为人均寿命的基数已经比较大？ 在19801998年间
3、，中国的人均寿命增加了2岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了46岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。 在1980年，亚太地区各国婴儿死亡率都比中国低，但到1998年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到5以下，实在很难再降了。,各国健康指标的进步速度,刚解放时，中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，8085的人口享有基本医疗保健。这使得人均寿命从旧中国的不到40岁提高至七十年代末的近70岁，婴儿死亡率从195 降
4、到41。直到80年代，按人均GDP，国际组织对中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。,在公共卫生领域，中国曾是非常成功的典范,中国公共卫生现状令人担忧,传染病的发病率在1995年以后有回升的迹像 。如结核病在建国的头三十年，发病率下降了6070%；后二十年，尽管治疗手段更加成熟，发病率反而有上升的趋势；病毒性肝炎一直居高不下，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一。 本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在各地泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30%的速度上升。 其它公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界
5、平均水平。,改革开放以后，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，公共卫生事业的发展却令人失望。世界卫生组织 2000年对全球191个成员国的卫生总体绩效进行了排序，中国被排在144位，比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低。 为什么经济底子厚了、科技水平提高了、花钱多了，但公共卫生的状况却恶化了？,第二节 失败的卫生改革： 市场化？,卫生改革是从20世纪80年代开始的。当时卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。卫生医疗部门开始强调自主经营、自负盈亏；医疗卫生机构内部则实行所谓“
6、多劳多得的按劳分配原则”。卫生保健一步步商品化。 90年代以后，医疗卫生事业逐步被推向市场。医疗保险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革的重点是调整医疗服务价格体系，建立“合理的补偿机制”；药品生产流通体制改革则着眼于引入竞争机制。医疗卫生机构一步步走向市场。 政府补贴越来越少，卫生事业的公益型也渐渐被决策者淡忘，医疗机构开始以利润最大化为目标。,各国卫生支出结构的比较 （%），2000年,如果医疗卫生费用主要由个人负担，收入和财富的分配便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务，经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等。而医疗卫生上的不平等又会影响到
7、全体国民的总体健康水平。,卫生服务：公共品还是私人物品？,第三节 失败的卫生改革：后果,“重医疗、轻预防” 卫生保健严重不公平,“重医疗、轻预防“： 卫生防疫体系不堪一击,新中国成立以后， 在很长时期里， 政府医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，实行 “预防为主”的战略。 通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了 “中国模式”。广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。,进入20世纪
8、80年代以后，这一成功的模式被认为是“平均主义”和“低水平” ，医疗卫生工作的重点也悄然从农村移向城市、从“重预防”移向“重医疗”，从低成本移向高科技高成本。 随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病征的诊断水平，降低了误诊率。但是，大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。,“重医疗、轻预防“： 卫生防疫体系不堪一击,防疫有很强的外部性，比治病的收入要低得多。以利润最大化为目标的市场化医疗机构，会倾向于“重医疗、轻预防”。 而防疫部门得不到足够的公共开支。在中西部广大农村，很多县及县以下防疫机构已经多年没有更新化验仪器。全国县级以下公共卫生机构只有三分
9、之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经垮台了。 中国卫生防疫网千疮百孔，这是非典期间人们普遍担心非典蔓延到农村的原因。,“重医疗、轻预防“： 卫生防疫体系不堪一击,卫生保健严重不公平, 2000年，世界卫生组织对191个会员国的卫生负担公平性进行了评估，中国为第188位，倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。印度排名第43位，远远超过中国。 国内统计数据在很大程度证明世界卫生组织的评估与实际情况基本上是吻合的。 中国的卫生保健不平等主要表现在二个方面：城乡差距和地区差距。,1997年部分国家医疗保障制度指标排名,资料来源：WHO官
10、方网站,在健康水平方面，农村婴儿死亡率是城镇的4倍左右，孕妇死亡率是城镇的2.4倍，农村人均期望寿命比城市低6岁。 在政府投入方面，1991-2000年间，政府投入农村卫生的支出690亿元，占卫生总预算支出的15.9，农村卫生投入10年仅增长48.5。2000年政府卫生预算投入比1991年增加的部分只有12.4用于农村。 据问卷调查，四川省三台县卢溪镇农民看病支出占家庭消费支出的5.31，古井镇为8.14，鲁班镇为10.91。大病已经成为农民致贫的主要因素。,卫生保健不公平：城乡差别,财政部农业司公共财政覆盖农村问题研究课题组,政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，
11、便是城乡之间卫生费用的差距。 占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。这种不公平不要说与社会主义的理念绝然对立，就是与最起码的平等观念也相互矛盾。,卫生保健不公平：城乡差别,80年代财政实行“分灶吃饭”以后，财政经费逐级下放给省、县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。农村的医疗卫生工作从未得到足够的重视。 1994年财政进行分税制改革后，财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。如1998年，政府卫生支出投入为587.2亿元，用于农村卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9。当年，城镇人口为
12、约3.79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务；前者是后者的13倍。,城乡差别：政府预算卫生拨款,城乡差别：医疗保障,中国现行的医疗保障制度也存在着严重的城乡不公。城镇从业人员不同程度受到社会医疗保险的呵护。2000年，企业职工医疗保障费约为600亿元左右，行政和事业单位职工医疗保障费也在600亿元左右，两者相加总共为1168亿元，占全国人口6% 的7000万城镇从业人员，平均每人享受1670元。而绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障。 中国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医疗制度。但是，实行联产承包责任制以后，
13、家庭成为农村的基本生产单位。同时，政府对合作医疗又采取了放任自流的态度，集体经济的衰落，瓦解了农村合作医疗赖以生存的经济基础，因而迅速崩溃。,卫生保健方面的地区差距首先表现在卫生费用的分布上。 在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5%。其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。,卫生保健不公平：地区差别,各省平均每千人口医院床位,建议,按财政收入占国内生产总值30%计算（这是在近期比较适当的水平），依据国际上中等偏下的水平，政府的教育支出至少应该占到总财政支出的六分之一，教育公共支出至少应该达到国内生产总值的5%；政府的医疗卫生支出应该占到总财政支出的六分之一、相当于国内生产总值的5%；政府用于最低生活补助和养老金等基本社会保障支出的比重也应该占到总财政支出的六分之一、相当于国内生产总值的5%。,