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1、ARDS诊断治疗中有争议的问题,空军总医院呼吸科 张波,问题,ARDS的诊断标准问题 治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶C和抗氧化剂应用问题 PEEP的应用（高水平vs低水平？） 治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价,ALI/ARDS诊断,高危因素 急性起病; 双侧肺浸润影; 低氧血症 (PaO2/FiO2 /= 300 mm Hg or /= 200 mm Hg )and 无左心房压力增高证据（无充血性心衰或肺动脉楔压/= 18 mm Hg) 存在问题：诊断不足或过度诊断,难以判断之处,急性起病 脓毒症者约一
2、半以上患者在24小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润 80%以上的患者1周内发生肺部浸润 双肺浸润影 肺梗塞 肺不张 肺水肿 胸腔积液 肺泡出血等 无左心功能受累的证据难以掌握,ARDS诊断的困惑,现行诊断标准的敏感性和特异性？ 中度敏感和特异 临床、影像和病理学诊断的差异 ARDS病因的异质性决定诊断的困难性 感染性（细菌、病毒、真菌） 非感染（药物中毒、免疫损伤等） 肺外与肺内因素,58例DAD患者的主要病因,感染性疾病13例(22%) 急性间质性肺炎(AIP)12例(21%) 移植后非感染性肺部并发症10例(17%) 结缔组织病9例(16%) IPF急性加重7例(12%
3、) 药物性肺损伤6例(10%) 放射性肺炎1例(2%),CMV pneumonia,Virus pneumonia,SARS,器官移植后肺脏非感染性并发症,念珠菌性肺炎合并ARDS,弥漫性肺泡出血,Pulmonary and extra Pulmonary ARDS,内源性ARDS,外源性ARDS,病例讨论,男性,56岁 确诊为何杰金淋巴瘤5月余 行ABVD方案化疗4周期 化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短 入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管 经验性应用激素和抗生素5d后脱机 入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%,胸腔镜辅助开胸肺活检病理,病理诊断 弥漫性肺泡损伤(DAD)
4、机化期 特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤,治疗反应,治疗前,3个月后,病例报告,女性，57岁 因头痛、咳嗽、恶心2天入院 入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（AML,M5) 患者病情进行性恶化 出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持,胸部影像学,可能诊断： 肺水肿？肺泡出血？ 肺部感染？（病毒、细菌、真菌） ARDS?,BALF脱落细胞学检查,确诊为：白血病肺浸润,白血病肺浸润,文献报道尸检发生率24%-46% 影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难 淋巴细胞白血病、AML(M5)肺浸润发生率高 外周血肿瘤细胞
5、数量与是否发生肺浸润并无密切相关 部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关 有创或无创呼吸支持+积极病因治疗可降低病死率,关于诊断的总结,病因的多样性决定了临床表现的复杂性 同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程 现行的标准更适合流行病学研究 漏诊和过度诊断现象并存 病因治疗的重要性,关于糖皮质激素治疗ARDS的几点共识,(1)ARDS发病后24小时内给予大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）并不能降低ARDS患者的预后或降低死亡率，与激素应用相关的死亡率反而增高。 (2)对脓毒症（sepsis）患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙（30mg/kg IV q6h）不能减少ARDS患者的发病率
6、(3)ARDS患者应用大剂量大剂量甲基强的松龙后继发性感染、ARDS患者晚期肺纤维化阶段应用大剂量甲基强的松龙（2-3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。 早期、大量应用激素尚无对ARDS患者有利的证据,最新观点,小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松200-300mg/d,5-7d 对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素 (Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56) (Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520),case1,男性，39岁 肾移植术后3个月，发热伴胸
7、闷气短10天 长期服用环孢素A、骁悉、强的松 化验：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性 ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg,治疗,抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？） 激素选择 有无应用激素的指征？ 大剂量冲击？ 小剂量治疗？ 疗程多长？,治疗,选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明） 激素冲击 甲强龙500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天 体温迅速下降，呼吸困难好转 11后痊愈出院,激素冲击后,中度弥散功能障碍,case2,患儿，男性，8岁 因allo-BMT后
8、7月，皮疹3月，发热伴气促5天 2003年10月确诊为急性淋巴细胞性白血病 发生慢性GVHD 长期口服甲强龙12mg/d，CsA45mg/d 查体：体温39-40度，呼吸40-60次/分，双肺底少许湿罗音 胸片示双肺间质性肺炎，血象正常 pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg,治疗经过,如何经验性选择抗生素 泰吡信+阿昔洛韦5天 化验：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-） 换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d） 2天后呼吸频率100次左右 pH7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg,插管前,插管后,
9、治疗方案,泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d 治疗6天，体温不退 胸片无改善 痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌 呼吸机模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）,第一天,第2天,抗生素调整,特美汀 替考拉宁 耐替米星 大扶康 2天后体温降至正常 氧合状态改善,上机后第8天,体温正常 FiO20.4,PaO2 65mmHg PSV+PEEP(4cmH2O),第10天,氧合进一步改善 肺部影像学恶化 能否拔管?,抗生素应用问题 激素用量问题 免疫抑制剂应用问题 长期预后问题,下一步如何治疗,10 d after,3 weeks later,6个月后复查,体会,两例患者均达到了ARDS的诊断标准
10、 糖皮质激素可能起到了主要的治疗作用 皮质激素可能对某些病因导致的ARDS起重要作用 强调鉴别感染性和非感染性诱因的重要性,PEEP的选择和应用问题,早期应用高水平的PEEP能否逆转病情？ 否！ 早期应用高水平PEEP是否能降低病死率？ ARDS network 2004年报道 549例ALI/ARDS患者在采取肺保护通气策略前提吸 高水平PEEP(13.23.5cmH2O)组与低水平PEEP (8.33.2cmH2O)组比较 两组之间60天或出院死亡率无显著性差异 生物学指标、脱机天数、离开ICU和无器官衰竭的天数两组之间无显著差异 高水平PEEP能否开放萎陷的肺泡？,CT scan at 0 cmH2O PEEP (A), and at 15 cmH2O PEEP (B) of a patient with ARDSexp due to sepsis,实变区延迟开放,肺的延迟开放,需 要 实 施 肺 开 放 策 略,治疗目标问题问题,权衡利弊、个体化、紧急优先原则 氧合状态（SpO285%时） PaCO2（ PaCO2增高伴颅内高压时） 平台压或潮气量（肺保护为主时） 血流动力学障碍 肺复张 人-机协调性,