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1、* 阿司匹林在缺血性脑卒中 二级预防的规范应用 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐 抗血小板药物的安全使用 阿司匹林具有良好的经济效益比 目 录 卒中5年复发率 脑卒中复发率高 卒中后年累积复发率 Framingham研究 第1年 卒中后第1年复发危险为10%， 之后每年5% 男性 女性 42% 24% 第2年 第3年 0 5% 10% 15% 20% 25% 0 10% 20% 30% 40% 50% 脑卒中复发预后差 死亡风险比首发增加1倍 卒中复发致死率、致残率高 Rochester研究 复发卒中30天内的 死亡率达20-30% 复发卒中存
2、活者 50%有功能残疾 首发卒中 复发卒中 增加1倍 卒中死亡率 2009 Anti-Thrombotic trial-list Colaboration 荟萃分析 16个二级预防试验 研究对象：17000例心脑血管疾病高危患者 均为阿司匹林 vs.安慰剂 观察阿司匹林的疗效和安全性 最新针对阿司匹林预防血管疾病荟萃分析 2009最新阿司匹林荟萃分析 2009ATC荟萃分析 缺血性卒中风险下降1/51/5 心血管事件风险下降1/51/5 出血性卒中没有明显增加 严重血管性事件风险下降1/51/5 Antithrombotic Trialists Collaboration, Lancet 20
3、09; 373: 184960 有效预防卒中再发有效预防卒中再发 再次证实阿司匹林再次证实阿司匹林 2009最新阿司匹林荟萃分析 阿司匹林降低各种高危患者的血管事件风险 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 严重血管事件风险下降约1/41/4 非致死性心肌梗死风险下降约1/31/3 非致死性卒中风险下降约1/41/4 血管性死亡风险下降约1/61/6 预防卒中再发预防卒中再发 阿司匹林有效阿司匹林有效 急性卒中 患者 P325mg 1409 双嘧达莫 3304 氯吡格雷 18574 IV GP IIb/IIIa 2
4、2501 口服 GP IIb/IIIa 20529 Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004. 患者数 与其他抗血小板药物相比小剂量阿司匹林安全性更好 N=33819, 1988-2002年的51个各类抗血小板药物的临床试验 60 50 40 30 20 10 0 出血事件发生率 2004抗血小板药物出血荟萃分析 BMJ 2002;324;71-86 2002ATC荟萃分析 小剂量阿司匹林获益远远大于风险 获益（事件减少） 风险（胃肠道出血） 每 千 例 患 者 既往卒中 /TIA患者 急性卒中 患者 既往心肌 梗死患者 急性心肌 梗死患者 2
5、006阿司匹林出血荟萃分析 The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638 获益与风险 与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林 ： 小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当 每千人每年增加 0.3例 颅内出血； 每千人每年增加 1.3例 大出血； 每千人每年增加 1.2例 消化道大出血。 The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638 0.2 0.5 1 2 5 利于阿司匹林 利于氯吡格雷 副作用 RR(95%CI) 任何出血 1.00(0.92-1.09 ) 任何消化道出血 1.34（1.1
6、1-1.61） 致命颅内出血 1.00(0.50-2.00) 非消化道/非颅内大出血 0.73(0.49-1.09) 消化不良 1.18(1.05-1.32) 腹泻 0.75(0.65-0.87) 便秘 1.39(1.18-1.65) 皮疹 0.77(0.68-0.86) N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs 883例患者使 用氯吡格雷1 年减少1例消 化道出血，增 加费用超过1 百万美金 阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d 2006阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析 27 2008ACCF/ACG/AHA专家共识 不推荐使用氯吡格雷替
7、代阿司匹林 ACCF:美国心脏病学会基金会 ACG:美国胃肠病学会 AHA:美国心脏学会 不推荐为降低复发性溃疡出血风险 而用氯吡格雷替代阿司匹林， 推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。 氯吡格雷溃疡出血复发率较 阿司匹林+PPI明显升高 溃疡出血复发率（） 随访（月） 阿司匹林+PPI（奥美拉唑） 0 24681012 2 4 6 8 10 氯吡格雷 0.70.7 8.68.6 Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44. 出血风险减少出血风险减少91.891.8 氯吡格雷+PPI可增加再梗死风险 联用/单用OR（ 95%
8、CI） 近期PPI治疗（30d内）1.27 (1.03 - 1.57) 中期PPI治疗（31-90d内 ） 0.86 (0.63 - 1.19) 远期PPI治疗（91-180d内 ） 0.81 (0.57 - 1.18) PPI分类 泮托拉唑1.02 (0.70 - 1.47) 其他1.40 (1.10 - 1.77) CMAJ. 2009 Mar 31;180(7):713-8 研究对象：急性MI患者 氯吡格雷 PPI vs. 氯吡格雷 主要终点:为死亡或90天内再发心肌梗死 氯吡格雷联用PPI(泮托拉唑 或可避免)90天内再发心梗 风险增加27。 2009最新研究 对消化道出血高危患者，推
9、荐使用 阿司匹林PPI，不推荐使用氯吡格雷 。 所有抗血小板药物中，小剂量阿司匹林 安全性更好。 阿司匹林获益风险。 小 结 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证证据 缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的指南推荐 抗血小板药物的安全使用 阿司匹林具有良好的经济效益比 目 录 选择药物时，要考虑中国的国情 我国心脑血管疾病患者多同时伴有高血压、高血糖 、高血脂等危险因素，为减轻药物经济压力，经济 效益比良好的药物无庸置疑是患者的最佳选择。 降压药、降 糖药、抗血 小板药 Based on drug costs at http:/, accessed 10 February 2006. 常用抗血小板药
10、物每日费用阿司匹林最低 3.89 每日费用 (美元) 肠溶阿司匹林 潘生丁 抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷 缓释潘生丁 预防1例心血管事件阿司匹林费用最低 Coronary heart disease preventin: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ 2003，327;1264。 10年心血管事件风险为10的人群, 每预防1例事件阿司匹林费用最低 60 40 20 阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 他汀 氯吡格雷 预防一例心血管事件费用 （1000英镑） 3.5 12.6 18.3 60.1 61
11、.4 6.Selection of Oral Antiplatelet Therapy At present, the selection of antiplatelet therapy after stroke and TIA should be individualized. 缺血性卒中二级预防抗血小板药物的选择 AHA/ASA二级预防指南指出： 卒中/TIA后抗血小板治疗应个体化。 根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择。 阿司匹林有效预防卒中复发； 阿司匹林具有良好安全性和经济效益比； 阿司匹林是缺血性卒中二级预防指南推荐的 首选抗血小板药物。 最佳剂型精确肠溶的拜阿司匹灵 拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃 溶解位置小肠 与普通阿司匹林相比，胃肠道 不良反应减少 60% 中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期 最佳剂量75-150 mg/d 32% 阿司匹林剂量(mg/d) 血管事件风险降低比例% Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 P0.0001 2002ATC荟萃分析结论 小剂量阿司匹林 防治心脑血管 事件效果最佳 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35