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1、1,人感染H7N9禽流感诊疗方案,三官庙岗坡路社区卫生服务中心 徐汝梅,2,主要内容,动物和人禽流感流行病学 目前动物和人禽流感疫情形势分析 目前防治工作中存在的困难和可能解决办法 预防人禽流感的相关健康教育知识,3,动物禽流感流行病学特征（1）,潜伏期 从数小时到数天，最长可达21天 潜伏期长短受多种因素的影响，如病毒毒力、感染的病毒量、禽体的抵抗力、日龄大小和品种、饲养管理情况、营养状况、环境卫生及应激因素的影响 高致病性禽流感的潜伏期短，发病急剧，发病率和死亡率很高。在潜伏期内有传染的可能性,4,动物禽流感流行病学特征（2）,传播途径 病禽与健康禽直接接触和病毒污染物间接接触两种 禽流感
2、病毒存在于病禽和感染禽的消化道、呼吸道和禽体脏器组织中。因此，病毒可随眼、鼻、口腔分泌物及粪便排出体外，含病毒的分泌物、粪便、死禽尸体污染的任何物体，如饲料、饮水、禽舍、空气、笼具、饲养管理用具、运输车辆、昆虫以及各种携带病毒的鸟类等均可机械性传播,5,健康禽可通过呼吸道和消化道感染，引起发病 禽流感病毒可以通过空气传播 候鸟（如野鸭）的迁徙可将禽流感病毒从一个地方传播到另一个地方，通过污染的环境（如水源）等可造成禽群的感染和发病 带有禽流感病毒的禽群和禽产品的流通可以造成禽流感的传播,8,动物禽流感流行病学特征（4）,易感动物 许多家禽和野禽、鸟类都对禽流感病毒敏感，并从其体内分离出病毒 家
3、禽中火鸡、鸡、鸭是自然条件下最常受感染的禽种。其他种包括珍珠鸡、家鹅、鹌鹑、雉鸡、鸽、鹧鸪、鹦鹉、虎皮鹦鹉等，以及野禽和野生水禽，如鹅、燕鸥、野鸭、鹱、海岸鸟和海鸟等 除海鸟和水禽外，还从以下多种鸟中分离到流感病毒：燕八哥、石鸡、麻雀、乌鸦、寒鸦、矶鹬、鹡鸰、鸽、槛鸟、椋鸟、岩鹧鸪、燕子、苍鹭、加拿大鹅及番鸭等 国外报道，已发现带毒的鸟类达88种 鼠类不能自然感染流感病毒,9,人禽流感流行病学特征（1）,潜伏期 一般为13天，通常在7天以内 传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、 鹅等家禽,特别是鸡 但不排除其它禽类或猪成为传染源的可能,10,人禽流感流行病学特征（2）,传播途径 主
4、要经呼吸道传播 通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水（通过粪-水-口途 径）以及实验室直接接触病毒毒株被感染 目前尚无人与人之间传播的确切证据,11,人禽流感流行病学特征（3）,易感人群 一般人对禽流感病毒普遍缺乏抗体，无特 异性抵抗力 任何年龄均具有被感染的可能性，但12岁 以下儿童发病率较高，病情较重 与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽 流感家禽密切接触人员为高危人群,12,不同年龄组人群 H5亚型禽流感病毒抗体水平,13,人禽流感流行病学特征（3）,流行的强度 禽流感是禽类常见病和多发病，常可发生大面积， 跨区域流行，一般情况下，禽流感较难传染给人 近几年禽流感特别
5、是H5N1亚型禽流感传染给人的 情况累有发生，感染人数有增加趋势 人群的发病与人和动物接触的密切程度、流行的病毒亚型及其变异情况有关,14,主要内容,动物和人禽流感流行病学特征 目前动物和人禽流感疫情形势分析 目前存在的困难和可能解决办法 预防人禽流感的相关健康教育知识,15,社会经济客观因素,家家散养家禽的养殖产业模式 人多、禽多和猪多且人、禽、猪混居的生活方式 地处东南亚、印度洋等全球野生候鸟迁徙的主要线路上,16,A(H7N9)的新特点,H7N9正在不断进化，其宿主范围不断扩大 病死率下降、轻型病例的年龄范围更宽 部分重症病例缺少呼吸系统症状，出现腹泻、 中枢神经系统症状 家庭聚集性病例
6、增多，医护人员发病，提示存 在可能的人传人 感染虎、家猫等哺乳动物 正常家鸭携带并排出病毒的比例增加，尤其是 在猪体内不断检出,17,疫情形势预测,H7N9亚型将长期在亚洲呈地方性流行，人间感染、发病和死亡也将持续存在 中国与亚洲其它国家一样，存在人感染禽流感病毒、发病，甚至死亡的可能 每一个新增人感染病例为病毒通过适应性突变和重配方式来提高它的传播性创造了机会,18,尚不具备人传人的分子生物学基础,受体特异性还是禽流感病毒，而不是人流感病毒 基因组完全是禽流感病毒，而不含有人流感病毒的基因节段 其血凝素重链（HA1）与轻链（HA2）间的连接肽是多个碱性氨基酸，而不是单个碱性氨基酸 但，美国研
7、究表明，可以由禽流感病毒直接感染给人（191820“西班牙”流感H5N1即为禽流感病毒）,19,人禽流感病例的特点,绝大部分病人有明确的病或者死禽接触史 从接触到发病的平均时间为3天（2-4天） 从开始发病到住院治疗的平均时间为6天（3-8天） 呼吸困难平均在发病后第5天出现（116天） 胸片X光出现异常平均在发热后第7天出现（317天） 泰国：发病到ARDS平均为6天（413天）,20,目前存在的困难和可能解决办法(1), 病例的发现与确诊 a. 发现病例 b. 确诊病例,21,a.发现病例,困难 大量的可能病例 无特异性的临床特征 禽间暴发的程度不明 解决方案? 明确监测重点和报告要求 建
8、立临床和流行病学的筛选办法 各级卫生部门与动物部门间加强联系,22,困难 有时无法获得标本 快速流感诊断试剂盒 昂贵且难以获得 检测H5N1的可靠性未知 国内、省内诊断能力有限 解决方案? 提供标本采集指南和采集材料 建立可持续性的实验室网络 通过WHO流感网络确认和鉴别病例,b. 证实病例,23,目前存在的困难和可能解决办法(2), 预防禽-人传播,为什么没有一个病例是家禽捕杀者? 报告偏倚? 年龄 / 职业相关易感性 ? 年龄相关暴露 ? 危险分布? “很多人暴露于小风险可能要比很少人暴露于大风险产生更多的病例。” G. Rose. 1992,24,25,困难 危险人群和我们预期的不同 中
9、国100亿只鸡和30亿头鸭，60%为散养 农村人口占80%，家禽捕杀者人数巨大 传播途径尚不清楚 抗病毒治疗及保护设施有限 解决方案? 回顾假说：危险人群 / 传播途径 “高危人群”和“一般人群”策略 调查行为危险因素,26,困难 发病后期才进行治疗 抗病毒治疗有限 专业设施有限 解决方案 提高群众知晓率：公共卫生和医疗工作者 推荐使用并装备治疗设备 建立实验室网络,目前存在的困难和可能解决办法(3), 减少人禽流感病死率,27,目前存在的困难和可能解决办法(4), 确定是否发生人-人传播,28,困难 家庭成员有共同暴露 多数人都曾暴露于家禽 基因测序不能排除人-人传播 媒体、政客、公众评论
10、解决方案? 有效地发现聚集性病例、开展快速调查 平衡使用证据-不仅仅依赖于“是或不是” 应使大家明白，人传人是连续发展的过程，并不是“是或不是”,29,目前存在的困难和可能解决办法(5), 预防人-人传播 困难 发现“真正”病例 缺少隔离病房 H5N1、 H3N2及H7N9病例共同出现 个人与群体危险降低 解决方案? 管理呼吸系统疾病病例的标准方案 利用临床和流行病学方法筛选确定诊疗优先顺序 准备隔离设施 加强传染控制,30,目前存在的困难和可能解决办法(6), 确定H7N9病毒特征 困难 人力、资金有限 时间有限 研究并不是一项高度优先的工作 解决方案? 除进行尖端技术研究外，应重点开展一般
11、的操作性研究 确定要研究的问题和资金来源 建立机制以快速通过草案 建议提高研究的优先权,31,是否出现异常死鸡就可以认为是禽流感？,目前，在我国导致家禽包括鸡死亡的疫病较多：禽流感、新城疫、鸡马立克氏病、传染性支气管炎、传染性喉气管炎、传染性法氏囊病、大肠杆菌病、禽霍乱等 另外，其他因素如中毒或寄生虫等因素也可以导致家禽死亡 家禽出现异常死亡就推断为禽流感是不科学的,32,高致病性禽流感的病鸡主要临床表现有哪些？,蛋产量明显下降 呼吸道出现卡他症状；有罗音、流泪、窦炎 头、面部水肿 羽毛竖起 无毛处皮肤，鸡冠与肉垂水肿、发绀 腹泻和神经错乱 全身症状重，表现为突然发病，短时间内可见食欲废绝、体
12、温骤升、精神高度沉郁，一般发病后一周内死亡,33,发生过高致病性禽流感的疫区，什么时候可以开始再养鸡？,疫点内所有禽只及其产品按规定处理后，在当地动物防疫监督机构的监督下，进行彻底消毒 21天后，经动物防疫监督人员审验，认为可以解除封锁时，由当地畜牧兽医行政管理部门向原发布封锁令的政府申请发布解除封锁令 疫区解除封锁后，要继续对该区域进行疫情监测。一般情况下，6个月内如果疫区没有发现新的病原，即可再开始养鸡 进鸡前，要对养鸡场进行彻底的福尔马林熏蒸消毒，空场数天后就可以开始进鸡,34,如何规范我国农户家禽的饲养 方式、条件？,良好、科学的饲养方式是预防禽流感的关键。从实际出发，应做到： 家禽应
13、当在室内养殖，养禽场应远离公共场所、交通要道和其他动物生产场所，远离野生鸟类栖息的河道、湖泊等 禁止不同的家禽如鸡、鸭、鹅混养，禁止禽和猪混养 禽舍内严禁麻雀等飞鸟和老鼠进入，这些动物通常是病原微生物的携带者 引种必须健康、没有传染病，家禽饲养实行全进全出制度,35,做好禽舍和饲养员的日常消毒卫生工作，禽舍勤打扫、勤消毒，每次进禽之前和家禽出栏之后，要彻底消毒禽舍 饲养员进出禽舍要消毒，避免走家串户，无关人员不能进入禽舍。对养殖场、过往车辆以及场区周围的环境都要进行严格的消毒 要在当地畜牧兽医部门的指导下进行免疫接种，并定期进行血清学监测，以保证疫苗的免疫预防效果确实可靠 保证合理的饲养密度，
14、良好的通风，优质干净的饲料,36,个人如何预防感染禽流感病毒？,传染病预防控制三环节 消灭传染源 切断传播途径 保护易感人群 预防人感染禽流感病毒也可以从三环节来采取相应措施,37,个人如何预防感染禽流感病毒？,消灭传染源 病死禽或感染禽立即捕杀、并焚烧或 深埋等无害化处理 隔离治疗人禽流感疑似、临床诊断、确诊 病人（可能发生人传人）,38,个人如何预防感染禽流感病毒？,切断传播途径 尽量避免与禽类、野生动物过度亲密接触 ，更不接触病死 禽、不吃病死禽肉 禽笼与人宿舍相对分开 禽流感疫区、人禽流感患者污染场所、物品严格消毒 保持室内通风良好 烹饪家禽、煎煮禽蛋一定要煮熟，不吃白斩鸡等未 煮透的
15、禽肉、蛋 疫区处理病死禽、医护人员救治人禽流感患者时做好个人 防护 ,39,对病死的鸡是否高温加工后 就可以食用？,通常来说，很多病死鸡只死亡原因不清。通过高温加工后尽管可以杀死病原，但对于一些耐热的毒素或由于某些药物过量导致死亡的情况，则很难通过高温加工后变得安全，特别是一些病死后已经变质的鸡，吃后对人的危害更大 因此，对病死的鸡，尤其是病因不明的鸡只是不能食用的,40,消费者吃了注射了禽流感疫苗的家禽以后是否会影响到人的健康？,不会 因为我们注射的是灭活苗，它没有感染性 由佐剂引起的食品安全问题可以通过确定屠宰前疫苗免疫接种时间来解决。按规定，屠宰前28天停止接种疫苗，屠宰时机体内疫苗佐剂
16、已被吸收 因此，不会因使用禽流感疫苗而影响酮体品质，也不会影响到人体健康,41,直接参与扑杀禽鸟的工作人员 应该怎样做好个人防护？,穿戴合适的防护衣物 穿防护服，或者穿长袖手术衣再加一件防水围裙 戴可消毒的橡胶手套 戴N95口罩或标准手术用口罩 戴护目镜 穿可消毒的胶靴，或者一次性的鞋套 洗手和消毒 密切接触感染禽鸟的人员，要用肥皂洗手 禽鸟的扑杀和运送人员在操作完毕后，要用消毒水洗手,42,健康监测 所有暴露于感染禽鸟和可疑禽场的人员均应接受卫生部门 监测 出现呼吸道感染症状的扑杀人员和禽场工人应尽快接受卫 生部门检查 上述人员的家人也应接受健康监测 免疫功能低下、60岁以上和有慢性心脏和肺
17、脏疾病的人员 要避免从事与禽接触的工作 相关人员和兽医应接受血清学监测,43,赴疫区调查采访人员应该 怎样做好防护？,需备物品：口罩、乳胶手套、防护服、一次性帽子或头套、胶靴、酒精棉球或消毒纸巾、处理污染物的大塑料袋 防护要求 要戴口罩，口罩不得交叉使用，用过的口罩不得随意丢弃 必须穿防护服 进入禽类污染的地方必须穿胶靴，用后要清洗消毒 脱掉个人防护装备后要洗手或擦手 若有可能，应当洗浴，尤其是出入有禽粪灰尘的场所 废弃物要装入塑料袋内，置于指定地点,44,个人如何预防感染禽流感病毒？,保护易感人群 养成良好的卫生习惯 加强体育锻炼，增强自身免疫力 注射流感疫苗，严防人流感病毒和禽流感病毒 同
18、时感染 健康教育,45,46,47,48,个人如何预防感染禽流感病毒？,保持良好的个人卫生习惯、勤洗手，保持室内空气流通，加强体育锻炼 注意饮食卫生，进食禽肉。蛋类要彻底煮熟，加工、保存食物时要注意生、熟分开 公众特别是儿童尽量避免密切接触家禽和野禽（鸡、鹅、鸭、鸟等） 接触禽类及其蛋类、粪便后，用皂液和流水洗手 若有发热及呼吸道症状，应戴上口罩、尽快就诊，并切记告诉医生发病前有无外游或与禽类接触史 一旦患病，应在医生指导下隔离治疗 接种流感疫苗也被视为预防禽流感的综合性措施之一,49,在什么情况下，需要通过网络直报系统报告不明原因肺炎病例？,医疗机构的临床医务人员发现符合不明原因肺炎定义的病
19、例后（乡镇、社区基层医疗机构发现不明原因肺炎病例后，必须立即将其转诊至县级以上医院进行治疗），应立即报告医院相关部门，由医院组织本医院专家组进行会诊和排查，仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡（空白处注明“不明原因肺炎”）进行网络直报，并电话报告当地县级卫生行政部门。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在6小时内电话报告当地县级卫生行政部门，同时报至县级疾控中心，县级疾控中心应立即进行网络直报。,50,在什么情况下，怀疑病人有可能为人禽流感感染病例？,符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可怀疑病人有可能为人禽流感感染病例： 接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病
20、、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例； 可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料的人员中出现不明原因肺炎病例。,51,假如为不明原因病例，或怀疑为人禽流感感染病例，经治医生应该做什么？,对疑似病例进行隔离治疗。 进一步确诊病例：胸部影像学检查，实验室检查：外周血象，病毒抗原及基因检测等 对症治疗。 抗病毒治疗。 及时上报病例，争取专家会诊。,52,临床医生如何处理可能为人禽流感感染者的密切接触者(1),医学观察期限暂定为7天（参照人流感潜伏期，自最后接触病禽、死禽或确诊病例、疑似病例之日算起），观察期间不限制医学观察对象的活动，但观察对象活动范围需在动物禽流感疫区范围内（疫点周围
21、半径3公里）。 告知禽流感的临床特点、传播途径及相关防治知识。 观察期间，由当地卫生行政部门指定的医疗卫生人员每日对密切接触者测试1次体温，了解其身体健康状况，填写禽流感密切接触者医学观察登记表并按禽流感密切接触者医学观察统计日报表每日上报到县级疾控机构。各级疾控机构每日按禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表汇总，报上级疾病预防控制中心和同级卫生行政部门。省级卫生行政部门每日12时将前1日附表3上报卫生部。,53,临床医生如何处理可能为人禽流感感染者的密切接触者(2),对出现异常临床表现（体温38伴咳嗽或咽痛等症状）的，应进行流行病学调查,并按照人禽流感诊疗方案进行诊断治疗。 当出现禽流感疫
22、情在人与人之间传播时，对密切接触者应进行隔离医学观察。,54,医疗机构各科室的医师在接诊过程中，如何进行传染病的预检和分诊(1),各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。,55,医疗机构各科室的医师在接诊过程中，如何进行传染病的预检
23、和分诊(2),医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构，转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政部门的规定使用专用车辆。 引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。,56,人禽流感病例的诊断标准 (1),医学观察病例 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。 疑似病例 有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检
24、测阳性者。,57,人禽流感病例的诊断标准 (2),临床诊断病例 被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。 确诊病例 有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。,58,人禽流感病例的诊断标准 (3),流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断确诊病例。,59,祝愿我们拥有的这片天地 永远保持和谐、平静!,Thank you!,