传染病学-病毒性肝炎.ppt

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1、病毒性肝炎,中山大学附属第三医院传染病科 高志良,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。,临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。,甲型肝炎,其他肝炎,乙型肝炎,丙型肝炎,丁型肝炎,戊型肝炎,肝炎的种类,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。,乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。,病 原 学,五种肝炎病毒, 甲型肝炎病毒（HAV）,HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科

2、的一员。 1981年归类为肠道病毒属72型。 最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。 HAV直径2732nm，无包膜，球形，内含单正股线状RNA。,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在 实心颗粒：成熟的病毒颗粒 空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。 IgM型抗体仅存在于起病后36个月之内，是近期感染的标志。 IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。, 乙型肝炎病毒（HBV）,HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属

3、的一员。,乙型肝炎病人或携带者的血清中有种颗粒： 小球形颗粒：直径1525nm 管形颗粒：直径22nm、长50230nm 大球形颗粒：直径42nm,大球形颗粒,管形颗粒,小球形颗粒,图 HBV三种颗粒，电镜，负染120000,大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。,图 HBV球型颗粒,图 HBV三种颗粒模式图,图 Dane颗粒示意图,Dane分为包膜与核心两部分。 包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪 核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg 和HBeAg，是病毒复制的主体。,HBV基因组又称HBV DNA 环状部分双股DNA： 全长3182bp 长的负链（L）：

4、 分 S、C、P、X区 短的正链（S）,图 HBV基因组结构,图 HBV在肝细胞中的复制周期,图 HBV DNA复制过程,HBV基因组正股延长成环，共价闭合 合成比基因组长的前基因组RNA（虚线） 逆转录 基因组DNA变成双股，再环化,图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化,图 慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化, 丙型肝炎病毒（HCV）,曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。 1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。 1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。,HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但

5、可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-like particles，VLPs）。 HCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。 包膜和表面突起 核心部分：33nm直径， 核壳蛋白包被，内含 单股正链RNA基因组,图 HCV示意图,HCV基因组,编码区 核蛋白（C）区 包膜蛋白（E）区 P7蛋白区 非结构（NS）区 分为NS2、NS3、NS4、NS5等区 NS4和NS5都可分出A、B两区。,非编码区 5端非编码区（5NCR） 3 端非编码区（ 3NCR）,图 HCV基因组结构图,编 码 区,编码区编码多聚蛋白前体裂解成各种病毒蛋白 C区结构基因编码核壳蛋白 E1、E2区编码包膜糖蛋白 N

6、S2-NS5区编码功能蛋白非结构蛋白,结构蛋白,非编码区,5NCR 是整个基因组中最为保守的区段 可作为HCV基因诊断的靶位点 3NCR 对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能,准种（quasispecies）,准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。 HCV为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。,Simmonds 命名系统,根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型 HCV分为16型 1、2、3型可再分亚型 即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。,1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术

7、会议, 丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae） 病毒属（Deltavirus）的成员。,图 HDV示意图及电镜图,HDV：球形，直径3537nm 核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体 包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原 （人类为HBsAg）,HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。 在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。,HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bp 抗-基因组股（antigenomic strand）：即反义股（an

8、tisense strand），为环状正股RNA，是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。 含有多个ORF，仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。,HDV基因型,HDV存在3种基因型 基因型：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。 基因型：东亚地区 基因型：南美北部 我国HDV株属于基因型 A亚型：以河南株为代表 B亚型：以四川、广西株为代表,HDV RNA滚环式复制,环状基因组RNA,RNAP,重复抗基因组分子,裂解,正股RNA分子,环化,抗基因组RNA,转录,环状基因组RNA,自我剪切,图 HDV RNA滚环式

9、复制 G：基因组RNA，AG：抗-基因组RNA， X：G和AG分子链被RNA自身裂解点,HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。 同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。, 戊型肝炎病毒（HEV）,过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。,1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。,本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科。,最近有人建议把它归入风疹病毒组病毒亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的新成员。 最新的国际病毒分类系统将HEV的分类

10、地位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（hepatitis E-like viruses）。,图 HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列,HEV,HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径2734nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。,HEV基因组,单股正链RNA： 全长7.5kb 结构区 非结构区,有3个部分重叠的ORF ORF-1编码非结构蛋白 ORF-2编码核壳蛋白 ORF-3编码部分核壳蛋白,图 HEV三个部分重叠的开放读码框, 其他肝炎病毒,HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。 HG

11、V在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。 GBV-C/HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。,l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个500bp的片段N22），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒（TTV）。,1997年0Kamoto等公布了第一个TTV的全基因序列。 TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。,TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒 病毒体呈球形，直径为3050nm 类似环状单链DNA圆环病毒,图 TTV（重组）感染SF-2

12、1细胞 病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜,TTV基因组,长约3.8kb 非编码区：1.2kb 编码区：2.6kb 含有两个ORF ORF1编码衣壳结构蛋白 ORF2编码非结构蛋白,图 TTV基因,TTV基因型,TTV分为6个基因型，即G1-G6。 G1 、G2散见于世界各国，是世界范围的主要型株。 日本无G3型株，可能是地区特异性株。 现至少可分类出11种基因型。,流行病学, 甲型肝炎,传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强 传播途径 粪口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见,易感人群：普遍易感 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切

13、相关 水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起, 乙型肝炎,传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程,传播途径 血液传播：为最主要的传播途径。 母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。 密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。 其他如虫媒传播途径 等尚未得到证实。,易感人群 抗HBs阴性者均易感 高危人群 新生儿 医务人员 职业献血员,流行特征 世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。 与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsA

14、g阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 无明显季节性 。, 丙型肝炎,传染源 主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。 血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。 传播途径 输血和注射途径传播 密切生活接触传播 性接触传播 母婴传播,易感人群 凡未感染过HCV者均易感 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 流行特征 呈全球分布，无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低 我国为高发区, 丁型肝炎,传染源 急性或慢性丁型肝炎患者 HDV及HBV

15、携带者 传播途径：类似乙型肝炎 血液传播 日常生活接触传播 性接触传播 母婴垂直传播,易感人群 共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。 重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。 流行特征 全球性分布 呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主, 戊型肝炎,传染源 患者及隐性感染者 动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主 传播途径 粪口传播：是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径 以输血或注射的方式传播的可能性较少 尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告,易感人群 未受过HEV

16、感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 流行病学特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例 有明显的季节性，多散发于雨季后 男性发病率高于女性 19881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。,易感人群 高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群 流行特征：呈全球型分布,发病机制, 甲型肝炎,HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出 免疫介导肝损 NK细胞 CD8+T细胞 HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关,杀伤肝细胞, 乙型肝炎,HBV经皮肤黏膜血流肝脏（及其他器官）复制血流免疫系统（T/B淋巴细胞）细

17、胞/体液免疫病毒清除 CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-肝细胞溶解 CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-B细胞释放抗-HBs清除病毒 慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子, 丙型肝炎,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 病毒的细胞毒作用 免疫介导 肝内以CD8+浸润为主 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平 免疫抑制病人并不导致肝病的加重,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征 包膜蛋白区的快速选择性变异 导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用； 导致

18、HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。 负调节病毒复制功能, 丁型肝炎,CD8+ T细胞攻击 宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用 HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。, 戊型肝炎,HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清 HEV经口胃肠道血流(病毒血症)肝脏复制排入血液和胆汁经粪便排出 细胞免疫反应 细胞毒性T淋巴细胞（CTL） NK细胞, 其他肝炎,传染源：患者和隐性感染者 传播途径：与HCV相似 经血传播途径 母婴传播途径 日常密切接触途径 性接触传播途径,病理解剖, 急性肝炎,全小叶性病变 肝细胞肿胀、水样变性

19、及气球样变 嗜酸性变、凋亡小体形成 散在的点、灶状坏死 窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多 汇管区呈轻至中度炎症反应,图1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。 图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。 图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。,急 性 肝 炎, 慢性肝炎,炎症坏死 点、灶状坏死，融合坏死 碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 桥接坏死（BN）：分3类 汇管区-汇管区（P-P）BN 汇管区-小叶中央区（P-C）BN 中央-中央（C-C）BN 纤维化

20、分为14期（S14）,汇管区静脉分支,图 慢性肝炎 （大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）,胆管,肝纤维化,图 无肝硬化时的纤维间隔,图 汇管区纤维化 （胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）,表 慢性肝炎病变的分级、分期,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级（Grade，G）和14期（Stage，S）,慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：G12，S02 中度慢性肝炎：G3，S13 重度慢性肝炎：G4，S24, 重型肝炎(肝衰竭),急性重型肝炎 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死 存活肝细胞的重度变性 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。 肝小叶周边

21、可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。 小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。,图 急性重型肝炎 1.坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,图 亚急性重症肝炎 （肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,图 慢性重型肝炎 （坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,重型肝炎,细胞免疫 细胞毒性T淋巴细胞（CTL） Th细胞 体液免疫 早期产生大

22、量HBsAb ，形成免疫复合物 激活补体，产生“Arthus”反应， 肝细胞凋亡 内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞 因子, 肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症 纤维间隔内炎症 假小叶周围碎屑坏死 再生结节内炎症病变 静止性肝硬化 假小叶周围边界清楚 间隔内炎症细胞少 结节内炎症轻,图 肝硬化（大体照片）,图 肝硬化（大体照片 小视野）,图 肝硬化（染色后低倍镜照片）,病理生理, 黄疸,以肝细胞性黄疸为主 肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。 肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。, 肝性脑病,发病机理尚未完全阐

23、明，目前认为是多种因素综合作用的结果。 血氨及其它毒性物质的潴积 氨基酸比例失调 假性神经递质假说 -氨基丁酸（GABA） 常见诱因 上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。, 出血,肝脏合成凝血因子减少 骨髓造血系统受到抑制 DIC及继发性纤溶 胃黏膜广泛的糜烂和溃疡 门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂, 肝肾综合征,功能性肾衰 肾血管痉挛 肾内血液分流 诱因 有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等, 肝肺综合征,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理

24、和功能改变，统称为肝肺综合征。 原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。, 腹水,醛固酮分泌过多导致钠潴留 利钠激素的减少导致钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝硬化结节压迫血窦， 使肝淋巴液生成增多, 继发感染,机体免疫力减退 中性粒细胞功能异常 血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下 侵入性诊疗操作的增加 肠道微生态失调,临床表现,各型肝炎潜伏期,潜伏期, 急性肝炎,急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月 黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（12月

25、）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常,急性无黄疸型肝炎 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。,各型特点,甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死 率高 乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢复 丙型病情轻，但易转慢性 丁型表现为Co-infection 、Superinfection, 慢性肝炎,常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。 肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度慢性肝炎：居于轻度和重度 之间

26、重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。, 重型肝炎（肝衰竭）,占0.2%0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。 表现一系列肝衰竭症候群： 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA40; 黄疸进行性加深，每天TB上升 17.1mol/L; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。,急性

27、肝衰竭（acute liver failure, ALF）： 又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis） 特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。

28、白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。 本型病程较长，常超过3周至数月。 容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）： 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。 早期： 极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； 黄疸进行性加

29、深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）； 有出血倾向，30PTA40； 未出现肝性脑病或明显腹水。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者： 出现度以下肝性脑病和/或明显腹水； 出血倾向明显（出血点或瘀斑）， 且20PTA30。,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， PTA20。, 淤胆型肝炎,亦称毛细胆管炎型肝炎。 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。 慢性淤胆型肝炎是在

30、慢性肝炎或肝硬化基础上发生。 有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。 肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA60。 应与肝外梗阻性黄疸鉴别。, 肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为两型 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。 静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。,根据肝组织病理及临床表现分为两型,代偿性肝硬化 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化

31、道出血,失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素35mol/L，凝血酶原活动度60%。 有腹水、肝性脑病及上消化道出血, 特殊人群的肝炎,小儿病毒性肝炎 多为隐性感染 感染HBV后易成为HBsAg携带者 小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。,老年病毒性肝炎 老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。 黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。 淤胆型较多见，合并症较多。 重型肝炎比例高，病死率较高。,妊娠合并肝炎 病情较重，尤其以妊娠后期为严重。 消化道症状较明显，产后大出血多见。 较易发展为肝

32、衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。,图 瘀斑（手）,图 瘀点（腹部）,图 脐疝,图 腹壁静脉曲张,实验室检查, 肝功能检查,血清酶测定 ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。 AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。 ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。 -GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。 CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。,胆红素测定 黄疸型肝炎患者血清胆红素升高 重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L 血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关 血清蛋白测定 慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型

33、肝炎时血清白蛋白浓度下降 血清球蛋白浓度上升 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置,PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。 肝纤维化指标 HA：敏感性较高。 PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。 -C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。 LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。, 肝炎病毒标志物检查,甲型肝炎 抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。 抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。,乙型肝炎,HBsAg与抗-

34、HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗-HBs阴性说明对HBV易感。 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C区基因变异，不能形成HBeAg。,乙型肝炎,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出

35、，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,乙型肝炎,HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,乙型肝炎,图 肝细胞细胞质内大量HBsAg （HBsAg免疫组化染色400）,图 肝细胞核内大量HBcAg （HBcAg 免疫组化染色400 ）,组织中HBV标志物 检测肝组织中HBsAg、HBcAg及HBV DNA，可辅助诊断及评价抗病毒药物的疗效。,丙型肝炎 抗-HCV是存在

36、HCV感染的标志。 抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。 抗-HCV IgG可长期存在。 HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,丁型肝炎,HDAg和抗-HDV HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。 持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。 HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。 重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。 HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。 用RT-

37、PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,表 肝炎病毒标记物, 肝活体组织检查,急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。 慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。 肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。, 其他实验室检查,血常规检查 急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。 肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。 尿常规检查 尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。 深度黄疸或发热患者，尿中

38、可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。,超声检查 动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况 观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄 探测有无腹水、有无肝硬化 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,并 发 症, 急性肝炎,胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。 心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。 HBV或HCV相关性肾炎。 急性丙肝则常有自身免疫性损害。, 慢性肝炎,消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。 内分泌系统：糖尿病等。 血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。 循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。 泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。 皮肤：过敏性紫癜等。 肝硬化及

39、肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。, 重型肝炎,肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。 出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。 肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。 继发感染 菌血症、肺炎、腹膜炎等。 感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。 自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。,其他 电解质紊乱和酸碱平衡失调 急性呼吸窘迫综合征 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 多器官功能衰竭, 淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症 胆汁性肝硬化,诊 断, 流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童

40、发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。 中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。 对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。, 临床诊断,急性肝炎 起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。 黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。 病程不超过6个月。,慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢

41、性肝炎。 虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。 分为轻、中、重3度。,B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考 轻度：B超检查肝脾无明显异常改变 中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽 重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。,重型肝炎(肝衰竭) : 主要有肝衰竭症候群表现。 急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰

42、竭； 15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭； 在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。 在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。,淤胆型肝炎 黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。 在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。,肝炎肝硬化 肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。 肝炎肝硬化： 肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。 代偿性和失代偿性肝硬化 活动性和静止性肝硬化, 病原学诊断,甲型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期

43、感染。 在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。,乙型肝炎 急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平者 慢性乙型肝炎 a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学试验及

44、其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度,3.乙型肝炎肝硬化 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 a.代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。 b.失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白35 mol/L，ALT和

45、AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) 60%。,4.HBV 携带者 a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。 b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) 4或其他的半定量计分系统病变轻微。 5. 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中

46、HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,丙型肝炎 急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。 慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者。,丁型肝炎 急性丁型肝炎 急性HDV 、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳

47、性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。 HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。 慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDV Ag阳性。,戊型肝炎 急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。 抗-HEV IgM检测可作为急

48、性戊型肝炎诊断的参考。,鉴别诊断,其他原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸,其他原因引起的肝炎 其他病毒引起的肝炎 感染中毒性肝炎 药物引起的肝损害 酒精性肝炎 自身免疫性肝病 脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝 肝豆状核变性,预 后, 急性肝炎,甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。 急性乙肝大部分可完全康复，约10%40%转为慢性或病毒携带。 急性丙肝多转为慢性或病毒携带。 急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。 戊肝病死率一般为1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。, 慢性肝炎,轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。 中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。

49、 重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。, 重型肝炎,预后不良，病死率50%70%。 年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。 急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。 亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。 慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。, 淤胆型肝炎,急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。 慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。, 肝炎肝硬化,静止性肝硬化可较长时间维持生命。 活动性肝硬化预后不良。,治 疗, 急性病毒性肝炎,急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。 孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。 急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性