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1、CRT术后的优化管理,北京大学人民医院 张 萍,CRT随机对照试验累计病例数,CRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病 1万例,2,前言,CRT术后药物治疗不可缺少,心衰限制了患者每天的运动耐量,CRT术后药物治疗不可缺少,洋地黄增加心脏的收缩力,CRT术后药物治疗不可缺少,利尿剂、ACEI减轻了心脏负荷,CRT术后药物治疗不可缺少,-阻滞剂限制运动速度，减少能量消耗,CRT术后药物治疗不可缺少,CRT 增加了心脏工作的有效性,CRT术后药物治疗不可缺少,严重心衰时，单纯CRT不能完全改善患者的运动耐量,CRT术后药物治疗不可缺少,2007年ESC心脏起搏与CRT治疗指南
2、 CRT治疗的I类适应证： 1.IIIIV级心衰 2.已经合理药物治疗 3.EF55mm） 5.QRS120ms,CRT术后药物治疗不可缺少,利尿+ACEI/ARB+阻滞剂+洋地黄+CRT,CRT术后药物治疗不可缺少,1.生活方式： 限盐，避免有害物质，常规锻炼 乐观的生活态度 控制体重 确定干重：没有水肿后 限制入液量：2L(2009ACC/AHA指南) 每日监测,CRT术后药物治疗不可缺少,2.规范化的药物治疗 CRT术后24-48h：心功能III-IV级必要时加用硝酸酯类 扩血管药 长期治疗：利尿+ACEI/ARB+阻滞剂+洋地黄+CRT,药物治疗不可缺少,2.规范化的药物治疗 针对病因
3、治疗：冠心病、高血压、糖尿病 控制心律失常：室早、房颤、室速,药物治疗不可缺少,CRT术后需要严格的随访,减少无反应患者，更好地发挥CRT的疗效,CRT术后需要严格的随访,CRT无反应的定义： 下述任何一项 1.接受CRT治疗后心衰加重 2.植入CRT治疗6个月后，心功能分级未改善，心室重构恶化 3.最初对CRT有反应，但现在症状加重,CRT术后需要严格的随访,CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：间隔运动反应不佳 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想,CRT无反应的定义： 下
4、述任何一项 1.接受CRT治疗后心衰加重 2.植入CRT治疗6个月后，心功能分级未改善，心室重构恶化 3.最初对CRT有反应，但现在症状加重,CRT术后需要严格的随访,CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：间隔运动反应不佳 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想,CRT无反应的定义： 下述任何一项 1.接受CRT治疗后心衰加重 2.植入CRT治疗6个月后，心功能分级未改善，心室重构恶化 3.最初对CRT有反应，但现在症状加重,CRT术后需要严格的随访,一、接受CRT治疗后心衰加重
5、 1.应激状态心功能恶化 原因：紧张、焦虑、失眠、 平卧时间过长，回心血量增加 处理：利尿、强心、扩血管、镇静,CRT术后需要严格的随访,一、接受CRT治疗后心衰加重 2.CRT工作模式不当 （1）窦速伴VAT模式：频率快，增加耗氧、损害舒张功能 处理：上述治疗，必要时小剂量阻滞剂 （2）窦速+I度AVB：RP间期PVARP间期，心房不感知， 不触发心室起搏，CRT不发挥作用 处理：缩短PVARP间期 控制窦速 （3）AV/VV间期不适合当时的状态：需调整 处理：急性期：根据QRS波时限 择 期：UCG指导下进行AV/VV优化,CRT术后需要严格的随访,一、接受CRT治疗后心衰加重 3.新发心
6、律失常 （1）房颤：心室率快，心室起搏比例减少 处理:(1）首选尽早药物复律，其次控制心室率 （2）起搏模式转换：DDD DDI/VVI(自动) DDD VVT（手动） （2）房速：心室率快，心室快速跟踪 I度AVB加重，P波不感知，心室起搏不触发 处理：(1）首选尽早药物复律，其次控制心室率 （2）心房率120bpm 启动模式转换 心房率120bpm 缩短PVARP，尽快复律或控制心室率 （3）房扑：处理原则同上,二、植入CRT后，心功能持续未改善，心室重构恶化 1.LV电极植入部位不理想： 处理： （1）加强药物治疗 （2）重新评价，谨慎选择重置电极 （3）缺血性心肌病患者尽可能改善缺血
7、2.植入后室内阻滞加重：QRS波增宽 处理：（1）加强药物治疗 （2）细致进行VV间期的优化，必要时鼓励“三路传导”， 兼顾左房室间期,CRT术后需要严格的随访,二、植入CRT后，心功能持续未改善，心室重构恶化 3.心室起搏百分比不够：99% AS/AP-VP (3) 室早：药物，DDTV模式 4.持续性房颤： 处理:(1)控制心室率：药物，导管消融AVN （2）模式转换：DDDDDI/VVI 避免快速心室率跟踪 不能保证高比例心室起搏 VVT增加心室起搏 （3）复律：尝试药物，导管消融,CRT术后需要严格的随访,二、植入CRT后，心功能持续未改善，心室重构恶化 5.左室失夺获：阈值升高、脱位
8、 心室起搏了未必是左室！ 处理: (1)术后留模版：RV、LV、RV+LV (2)识别起搏心电图 （3）测试心室起搏阈值：必要时提高LV起搏输出能量,CRT-D植入后起搏心电图,术后在组织多普勒指导下行A-V和V-V程控,6.盲目乐观：药物治疗不规范（停药或减药） 处理：加强宣教，重新加药 7.自身病变加重：心脏移植,病例报告,患者王XX，男，41岁 “反复胸闷，心悸8个月，加重1月”于2005年4月收住院 2004年12月起无明显诱因出现反复胸闷，心悸。当地医院冠状动脉造影，左冠脉前降支狭窄30，症状好转后出院。 2005年3月开始出现胸闷、心悸加重，伴反复咳嗽，当地医院考虑“肺部感染”予以
9、抗生素治疗好转。 个人史：饮酒20年，2-3次/周，每次白酒2-3两，吸烟10年，10支/日，已戒15年。,心电图： 窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。 心脏超声：LA4.43cm，LV 6.52cm，EF 30 （simpsion法22%），轻度二尖瓣返流。 组织多谱勒检查，患者左右心室及左室内均有明显的收缩不同步。,病例报告,1.积极药物治疗 科素亚50mg,Qd 达力全12.5mg，Bid 地高辛0.125mg，Qd 安体舒通20mg，Qod 潘南金2片，Tid 2.患者于2005年4月12日我院行CRT-D植入术,病例报告,CRT-D植入后起搏心电图,术后在组织多普勒指导下行A-V和
10、V-V程控,第一次出院后情况,术后1个月后UCG： LA 4.19cm，LVIDd 6.24cm，LVIDs4.82cm，EF 48.88（Simpsons法），FS25.23%，E峰0.79m/s，A峰0.33m/s，E/A2，轻度二尖瓣返流。 出院后心脏超声：AO3.3cm，LA3.3cm，LVIDd 4.5cm，LVIDs3.1，LVPWd 0.95cm，IVSd 0.77cm，EF58，轻度二尖瓣返流，左室假腱索。,第二次住院,出院后再次四个月出现心悸，CRT-D自行除颤一次。心悸加重，心电图示阵发室性心动过速，当地静脉应用心律平后，持续约1h症状缓解，为进一步诊治再次入我院。,第二次
11、住院,心脏超声：EF:14.1 轻度二尖瓣返流； 肝脏超声：脂肪肝，胆囊炎 生化检查（9月7日）：谷丙转氨酶8250U/L（正常0-40），谷草转氨酶 11346U/L（正常0-40），乳酸脱氢酶2633mmol/L（正常114-240），羟丁酸脱氢酶2644U/L（正常95-270），肌酸肌酶96U/L（正常24-200），总胆红素81.2umol/L，HAV-Ab IgM()，HAV-Ab IgG(+)， HBV-Ab()， HCV-Ab()，HEV-Ab IgG()。,第二次住院,1. 调整CRT-D参数 2. 调整药物治疗 科素亚25mg,Qd 达力全6.25mg，Qd 地高辛0.12
12、5mg，Qd 安体舒通20mg，Qod 倍他乐克 停用 加强利尿，静脉硝普钠、 多巴酚丁胺，米力农等。（交感溶解） 保肝治疗 心功能无改善。反复阵发性室性心动过速发作，其中因出现室颤CRT-D自动除颤器除颤2次。,病理报告,手术所见：心脏明显扩大，左室室壁可见心肌纤维化，严重右室室壁心肌纤维化 病理诊断： 巨细胞性心肌炎，继发心肌大片纤维化，左右心室高度扩张。冠状动脉内膜纤维化。纤维化主要集中在左室侧壁，前壁，左后、右后和室间隔。起搏器插电极静脉内膜细胞脱落伴异物巨细胞性慢性炎性反应，可见淋巴浆细胞侵润，组织细胞增生，嗜酸性白细胞侵润。,三、最初对CRT有反应，但现在症状加重 三好：初始LV电
13、极位置好，优化参数好，药物治疗好 1.左室电极移脱位、阈值升高 处理：调整电极位置/起搏参数 2.AV/VV间期动态改变 处理：再优化，动态监测 3.心律失常发生：房颤/房扑、房速、频发室早 处理：同前述,CRT术后需要严格的随访,利尿+ACEI/ARB+阻滞剂+洋地黄+CRT,CRT术后药物治疗不可缺少,CRT术后需要严格的随访,CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限120ms RBBB 缺血性心肌病 UCG：间隔运动反应不佳 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想,CRT无反应的定义： 下述任何一项 1.接受CRT治疗后心衰加重 2.植入CRT治疗6个月后，心功能分级未改善，心室重构恶化 3.最初对CRT有反应，但现在症状加重,谢谢,