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1、OSAHS性高血压 积极干预？消极观察？,赵兴胜 内蒙古自治区人民医院,北方长城会,目 录,1,OSAHS,2,高血压,3,OSAHS与高血压,5,OSAHS性高血压的治疗,OSAHS致高血压的机制,由上呼吸道阻塞性病变引起的以睡眠中响亮的鼾声、反复的睡眠呼吸暂停、呼吸表浅、夜间低氧血症、日间嗜睡等为特征的一种临床综合征。 每晚睡眠中，呼吸暂停反复发作 30次或呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次/h。 低通气:睡眠时呼吸气流量比正常时下降50%，同时伴有4% 的血氧饱和度下降。 呼吸暂停:是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过10秒钟。,一、阻塞性睡眠呼吸暂
2、停低通气综合征 （obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）,OSAHS在人群的患病率 2-10%； 690岁均可发病，中年组发病率最高； 男性4% 女性 2%。,Young T, et al. Arch Intern Med, 2002; 162: 893-900 OSAHS发病率高、确诊率低、治疗率低。 85%临床症状明显且需要治疗的OSAHS患者未被确诊，接受治疗的OSAHS患者更少。 Kapur.V.Sleep Breath,2002;6:49-54,2002年我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 目前全国患病人数
3、已超过2亿。,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日.,11.8%,7.73%,18.8%,5.11%,二、高血压 高血压患病率为1020 中国高血压患病率,26.3,12.1,2.8,33,24.7,6.1,0,10,20,30,40,50,60,知晓率,治疗率,控制率,百分率(%),1991,2002,中国高血压患者知晓率、治疗率及控制率变化趋势,中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日.,中国高血压人数逐年增加，但知晓率治疗率控制率提高不多。,OSAHS是高血压发生发展的独立危险因素。是顽固性高血压，夜间高血压的主要原
4、因。也是药物降压治疗效果差的重要原因。 AHI每增加1次/h，高血压患病率增加1%。AHI每增加10次/h，日间血压增加1.2mmHg。 近年的一些高血压指南把OSAHS高血压列为继发性高血压。,三、 OSAHS与高血压,OSAHS性高血压的特点,年轻人高血压。 夜间高血压，晨起高血压。 顽固性高血压。 单纯药物降压疗效不佳。 血压为反勺型或非勺型改变。,About 50% of OSA patients are hypertensive. Estimated 30% of hypertensive patients have OSA, often undiagnosed.,Sleep apn
5、ea and cardiovascular disease: an AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENT. J Am Coll Cardiol. 2008,19(52):686.,Schulz R, et al.Med Klin (Munich) 2006; 101(4): 321-7. Silverberg DS, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1998;7:353357. Shepard JW,et al.Clin Chest Med 1992;13:437-458 Randazo DN,et al.J Electr
6、ocadiol .1996;29:65-67 Vardan S, et al. Am J Cardiol. 1986;58:1030 1034. Williams AJ, et al Am J Cardiol. 1985; 55:1019 1022.,Grote 1999, AJRCCM n = 1190 Lavie 2000, BMJ n = 2677 Nieto 2000, JAMA n = 6132 Sleep Heart Health Study (SHHS) Peppard 2000, N Engl J Med n =709 Wisconsin Cohort Study Cintra
7、 FD 2010,Arq.Bras.Cardiol N=369,Five Studies,Remarkably Similar Findings The risk of hypertension rises linearly with AHI. Even low levels of SDB increase the risk of hypertension. Effects of SDB on blood pressure are most pronounced in “younger” (under 50).,Results,高血压患病率%,AHI5组高血压患病率大于AHI5组,中国OSAH
8、S人群高血压患病率多中心研究,*,*,*,*,* P0.001,Control,mild,moderate,severe,The prevalence of hypertension(%),Different levels of AHI groups,AHI increased per 10/h，the prevalence of hypertension increased by 4.2%,高血压的发病率随AHI的增高而增高,2005年对SHHS研究的再分析显示： 60岁AHI15的发生率显著高于40-59岁者 （20%VS14.3%，P0.001)。 60岁近1/3患有高血压，而40-59
9、岁高血压发病率为17.8%。 60岁人群SDB与收缩性和舒张性高血压相关。 60岁人群SDB与收缩性和舒张性高血压无相关。 Donald C,et al.Circulation,2005;111:614-621,老年OSAHS与高血压,2009年一项研究显示： 69例，年龄74.9 6.4 岁 AHI为 13 13 次/小时 20 例 (29%) AHI 15 次/小时 AHI 15 次/h和夜间高血压显著相关 老年人的这种夜间血压高可能是老年人 心脑血管病高发的原因 Yohannes,et al.J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2009,Vol.2,280-28
10、5,老年患者血压增高和AHI增高相关,顽固性高血压：三种或三种以上降压药物联合应用后，仍不能使血压降低到一定水平。 41名患者平均服用3.6种药物，进行睡眠监测。 96%男性与65%女性患有OSAHS。 Logan,et al.Journal of Hypertension Dec 2001,19(12), 2271-7 顽固性高血压患者83%为OSAHS患者 顽固性高血压与OSAHS关系更为密切。 J HYPERTENS.2001,19:2271-2277,顽固性高血压与OSAHS,四、OSAHS致高血压的机制,血管活性物质,内皮功能障碍,睡眠碎裂,OSAHS,交感神经兴奋,胸内压改变,遗传
11、因素,压力反射异常,肥胖是引起OSAHS和高血压最重要的独立危险因素。 体重增加10% =OSAHS严重程度增加30%。 体重减少10Kg,SBP下降5-20mmHg。 seeYoung T ,et al, AJRCCM 2002. 中国高血压指南2010版。 减肥是关键。减重作 为肥胖型OSAHS性高血压的辅助治疗方法。 Nerfeildt P, et al. J CLIN SLEEP MED ，2010 ；6(5):479-86.,1.改变生活方式治疗,五、 治疗,经鼻持续正压通气（n-CPAP） 治疗中、重度OSAHS的首选方法。减低上气道阻力，增加上气道张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效
12、地改善打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停低通气状态，改善症状。 双水平正压通气(BiPAP) 自动调压智能化呼吸机治疗（Auto-CPAP） 目前CPAP是OSAHS首选的最佳标准治疗方法。,2.呼吸机治疗,对30个非对照实验和22个对照性试验分析显示: 应用呼吸机治疗OSAHS,BP平均下降约2.5 mmHg。 16项CPAP治疗随机对照试验的Meta荟萃分析 （ n=818 ）SYSTOLIC - 2.46; DIASTOLIC -1.83 mmHg; mean arterial pressure was -2.22 mm Hg。 Bazzaro ,et al, Hypertension
13、, 2007,OSAHS性高血压的治疗,Becker ,et al. Circulation, 2003,N=768,ICS-Dr CV Ramakrishnan Oration 2010,Randomized interventional studies with CPAP in non-resistant hypertensive patients Study N of patient time of CPAP BP reduction Barb ( 2001 ) 55 6 weeks nonsignificantl Robinson (2006 ) 35 4 weeks -2.3 (-1
14、0.6; 6.0) (nonsignificantl) Barb (2010 ) 359 1 year -1.9 (-3.9; 0.1) Mills ( 2006 ) 17 2 weeks -1.8 (-16.2; 12.6) Joel E. （2000） 39 1 weeks 降白天血压无差异 夜间有差异,Barb, et al. Ann Intern Med, 2001;134:1015-1023 Robinson, et al. Eur Respir J, 2006; 27: 12291235 Barb, et al. AJRCCM ,2010;181:718-726 Mills, et
15、 al.J Appl Physiol, 2006; 100 (1): 343-8 Joel E , et al. Hypertension, 2000;35:144-147,治疗方法不能轻松完成，患者不愿接受,降压幅度大小不一 效果不确定,治疗的技术及费用,积极干预,消极观察,？,OSAHS性高血压的治疗,有确定的证据支持积极干预的,Who to treat ? OSA with high AHI and symptoms OSA with low AHI and symptoms,Lvy, Ppin 6:17-26,60名有白天嗜睡症状的OSAHS患者被随机分配进行9周有效CPAP治疗或su
16、b-therapeutic CPAP治疗。 32名患者完成了研究，有效CPAP治疗组与sub-therapeutic CPAP治疗组患者的AHI 分别下降了约95 %与 50%。 有效CPAP治疗组患者的平均动脉压下降了9.9+11.4 mmHg，sub-therapeutic CPAP治疗组的血压没有改变。 白天及夜间的平均压，舒张压及收缩压都明显下降约10 mmHg。,Decreased daytime sleepiness Improved quality of life Decreased blood pressure Decrease risk of cardiovascular d
17、isease Becker HF, et al. Circulation ,2003;107:68-73 Campos-Rodriguez ,et al.2005 Faccenda, et al. Am J Respir Crit Care Med ,2001;163:344-348 Pepperell JCT, et al. Lancet, 2002;359:204-209 Dimsdale JE, et al. Hypertention ,2000;35:144-147 Becker H ,et al. Ann inter Med ,2001;134:1015-1023,CPAP治疗严重O
18、SAHS性高血压,Interventional studies with CPAP in resistant hypertensive patients Study N of patient Initial SBP Initial DBP time of CPAP BP reduction Dernaika 98 146.0 (8.4) 84.8 (7.2) 1 year -5.6 (-2.0; -8.7) （2009） Logan 11 147.2 (3.3) 88.3 (2.2) 8 weeks -12.3 (-16.1; -8.52) （2003） Martinez -Garcia 33
19、 155.1 (15.4) 90.5 (9.8) 8 weeks -7.3 (-13.1; -3.1) （2007）,Dernaika ,et al. J Clin Sleep Mde,2009;5(2):103-7 Logan, et al. Eur Respir J,2003;21(2):241-7 Martunez, et al. Eur Respir J,2007;29(5):951-7,OSAHS合并高血压患者，CPAP, n=169; sham, n=171 AHI15次/分,Joaqun Duran-Cantolla, et al.BMJ, 2010:341,一项纳入118名患者
20、的研究显示CPAP治疗后血压平均降低3.4/3.3mmHg。 Exp physiol , 2007,92:67-78 另一项研究发现，治疗压力的CPAP可使日间血压降低10.3/11.2mmHg，夜间血压降低12.6/11.4mmHg。 Circulation, 2003,107:68-73,OSAHS合并高血压患者86例，硝苯地平组40例，CPAP组46例，治疗一周。,陈怀京等.中华高血压杂志,2010;7(18)681-683,有症状的OSAHS性高血压患者CPAP 治 疗是有效的。 Engman HM, et al.Thorax,1998;53:341-5 Engleman, et al
21、.J Respir Crit Care Med,1999;159:461-7 Redline S, et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:858-65 Ballester E, et al. J Respir Crit Care Med,1999;159: 495-501 Jenkinson ,et al.Lancet,1999;353:2100-5 Munoz A, et al.Eur Respir J,2000;15:676-81,Before CPAP,After 4 weeks of CPAP,P 0.01,Pepperell, Lancet
22、 ,2001,CPAP effects on Mean Blood Pressure,是否治疗有争论的,Who to treat? OSA with high AHI and no symptoms OSA with mild to moderate AHI, few symptoms and significant cardiovascular morbidity as causality is often difficult to establish Lvy, Ppin 6:17-26,54 patients(AHI 30，ESS 10) 29人有效CPAP治疗 ，25人安慰性CPAP 治
23、疗，各6周。 结果: CPAP 治疗不能改善生活质量、睡眠目标、集中注意力、增强记忆、降低血压。 Barb ,et al. Ann Intern Med,2001;134:1015-1023,OSA with high AHI and no symptoms,OSA with high AHI and no symptoms,Barb, et al. Ann Intern Med,2001;134:1015-1023,35个OSAHS合并高血压而没有嗜睡症状的患者。 18人进行有效的CPAP治疗，17人进行安慰性的CPAP治疗（ 1 cmH2O压力），各一个月。 治疗前后测量mean 24h
24、BP。 Robinson, et al. Eur Respir J ,2006; 27: 12291235,Robinson et al. Eur Respir J ,2006; 27: 12291235,Continuous positive airway pressure does not reduce blood pressure in non sleepy hypertensive OSA patients CPAP治疗OSAHS合并高血压而没有白天嗜睡等症状的患者不能降低血压。,？,359 名严重OSAHS(AHI 19 )合并高血压，而没有白天嗜睡症状的患者。 CPAP (n =
25、178) ，保守治疗(n = 181)。分别于3，6和 12 个月进行评估。 收缩压相差1.89 mm Hg (95% confidence interval: 3.90, 0.11 mm Hg; P = 0.0654), 舒张压相差2.19 mm Hg (95% confidence interval: 3.46, 0.93 mm Hg; P = 0.0008). 降压效果最好的是在每晚CPAP治疗至少5.6小时的时刻。 Ferran Barb, et al. AJRCCM ,2010;181:718-726,研究显示严重OSAHS合并高血压，而没有白天嗜睡症状的患者，CPAP治疗一年后虽然
26、血压下降很小但有明显的意义。,Ferran Barb ,et al. AJRCCM ,2010;181:718-726,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al.Lancet,2002;360:1903-1913.,血压轻微的下降，就会带来较大心脑血管获益,降低缺血性心脏病死亡率，7,降低脑卒中死亡率， 10%,SBP平均降低 2 mmHg，心脑血管风险降低10%,荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年,Sleep apnea treatment and associated cardiovascular morb
27、idity A seven year follow-up,Peker, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2002,CPAP对OSAHS性高血压降压效果？,CPAP对轻度OSAHS性高血压的血压影响是轻微的。 患有较严重的OSAHS性高血压，CPAP治疗依从性好的患者，CPAP治疗后血压下降更明显。 CPAP联合降压药物的降压效果优于单纯药物治疗。表现为血压下降幅度大，达标率高，还可减少降压药物的种类与剂量。,AHA/ACCF.EXPERT CONSENSUS DOCUMENT, J Am Coll Cardiol. 2008,19(52):686 汪俊剑,等.中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(3):246-248,3.外科治疗,鼻腔手术：鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等。 悬雍垂软腭咽成形术（UPPP）：是目前最常用的手术方法，如软腭过低、松弛、悬雍垂粗长。 激光辅助咽成形术 低温射频消融咽成形术 正颌手术：下颌前移术等。,谢谢！,