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1、PCI术后严重低血压一例,哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管病医院 李为民 周立君 栾天竹 The First Affiliated Hospital Harbin Medical University,基本信息,性别:女性 年龄:56岁 入院时间:2008-02-02 主诉：阵发性胸闷、心前区不适 一年，加重一日伴前区疼痛,哈尔滨医科大学附属第一医院,现病史,该患于一年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心前区不适，每次持续1020分钟，舌下含服硝酸甘油35分钟可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，未予系统治疗。今日上述症状再次发生胸闷较前加重，持续时间延长且伴有胸骨后疼痛,含服硝酸甘油无明显缓解，遂
2、来我院。,哈尔滨医科大学附属第一医院,既往史,否认高血压病病史 否认糖尿病病史 否认吸烟史 否认嗜酒史 否认药物过敏史 席汉综合征史25年,哈尔滨医科大学附属第一医院,体格检查,血压：130/85mmHg 脉搏：78次/分 一般状态尚可，全身毛发稀疏，颈软，无颈静脉怒张。双侧呼吸运动正常。心界正常，心率：78次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无浮肿。,哈尔滨医科大学附属第一医院,辅助检查（1）,血常规：正常 肾功能：正常 凝血项：正常 离 子：K+ 3.00 mmol/L (3.5-5.2) 血 脂：CHOL 6.27 mmol/L (3
3、.3-5.7),哈尔滨医科大学附属第一医院,辅助检查（2）,肝功能：正常 尿常规：正常 甲状腺系列：正常 性腺系列：绝经期,哈尔滨医科大学附属第一医院,辅助检查（3）,心电图示：窦性心律 电轴正常 I、AVL及胸前导联T波低平,哈尔滨医科大学附属第一医院,辅助检查（4）,心脏超声： 左心室：室间隔厚度：10.1mm 舒张末期前后径：49.8mm 后壁厚度：9.01mm 右心室：前后径：20mm 前壁厚度：4mm 左心房：前后径：31.8mm LVEF:66% E/A:0.73 二尖瓣少量反流 左室前壁内膜回声稍强、运动幅度略减低,哈尔滨医科大学附属第一医院,初步诊断,冠心病 不稳定型心绞痛 席
4、汉综合征,哈尔滨医科大学附属第一医院,治 疗,调脂 抗栓 扩冠 择期行冠脉造影术 激素治疗席汉综合征,哈尔滨医科大学附属第一医院,冠状动脉造影,左前降支内膜不光滑 回旋支80%狭窄病变 进行支架置入术 术后回旋支血流 TIMI 3级,哈尔滨医科大学附属第一医院,Lcx80 狭窄,Lcx80 狭窄,回旋支置入 Cypher select stent 2.523mm,术后处置,18:00 补液1000ml 心电监护、 抗血小板、对症 22:00 拔管前血压：120/80mmHg 心率：70次/分 给予50%葡萄糖 20ml st.iv 2利多卡因局部麻醉,哈尔滨医科大学附属第一医院,术后撤管,22
5、:20 撤除股动脉鞘管行加压包扎后， 患者出现短暂意识丧失。 体温：36.4 心率：48次/分 呼吸：16次/分 血压：70/50mmHg 心电监护示：窦性心律，48次/分 头面部及四肢阙冷，全身皮肤粘膜苍白， 伴大汗,哈尔滨医科大学附属第一医院,22:20 1. 5% 葡萄糖 10ml+阿托品1mg st.iv 2. 50%葡萄糖 80ml st.iv 3. 5% 葡萄糖 20ml+多巴胺5mg st.iv 4. 0.85% 生理盐水 250ml st.ivgtt 5. 5% 葡萄糖 250ml+多巴胺100mg st.ivgtt,哈尔滨医科大学附属第一医院,22:25（5min后） 脉搏：
6、80次/分 血压：140/80mmHg 心电监护示：窦性心律，80次/分 意识恢复，呼吸节律平稳. Next?,哈尔滨医科大学附属第一医院,股动脉超声检查示： 无股动脉出血 无假性动脉瘤产生,22:45（25min后） 脉搏：58次/分 血压：60/测不清 心电监护示：窦性心律，心率58次/分,哈尔滨医科大学附属第一医院,22:45 1. 50%葡萄糖 80ml st.iv 2. 5% 葡萄糖 500ml 10%氯化钾 20ml 25%硫酸镁 20ml st.ivgtt 3. 5% 葡萄糖 20ml+多巴胺10mg st.iv,哈尔滨医科大学附属第一医院,23:05（45min后） 呼吸：16
7、次/分 心率：60次/分 血压：90/60mmHg 23:35（75min后） 血压逐渐下降至测不清 心率：42次/分，窦性心律 意识清楚，面色苍白 Next?,哈尔滨医科大学附属第一医院,23:40（80min后) 5%葡萄糖20ml+地塞米松10mg st.iV 患者症状仍无缓解,体征无明显改善。,哈尔滨医科大学附属第一医院,23:50（90min后) 呼吸：15次/分 心率：44次/分 血压：60/？ mmHg 意识清楚 给予补液升压等处理 Next?,哈尔滨医科大学附属第一医院,0:20(130min后） 心率：40次/分 血压测不清 5%葡萄糖20ml+甲强龙40mg st.iv 5
8、%葡萄糖100ml+甲强龙80mg st.ivgtt,哈尔滨医科大学附属第一医院,1:10（180min后） 体温：36.4 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压：110/70mmHg 意识清楚，生命体征恢复正常 心电监护示：窦性心律，心率70次/分,哈尔滨医科大学附属第一医院,抢救持续时间：3小时,思 考,1、拔管后血管迷走反射？ 2、低血容量性休克？ 3、过敏性休克？ 4、罪犯血管急性血栓形成？ 5、其他？,哈尔滨医科大学附属第一医院,拔管后血管迷走反射？,给予阿托品抗血管迷走神经反射 治疗无效。 给予多巴胺、高渗糖升高血压无 法维持。,哈尔滨医科大学附属第一医院,低血容量性休克？,股
9、动脉处无出血，无失血表现。 迅速补液后血压无回升。,哈尔滨医科大学附属第一医院,过敏性休克？,静脉地塞米松治疗无效。,哈尔滨医科大学附属第一医院,罪犯血管急性血栓形成？,结 论,PCI术后拔管诱发席汉综合征危象发作导致血管迷走性晕厥,哈尔滨医科大学附属第一医院,讨 论,哈尔滨医科大学附属第一医院,讨 论：席汉综合征危象发作症状及体征,席汉综合征病人脑垂体前叶与下丘脑之间有联系的门静脉发生血栓，导致脑下垂体前叶发生坏死，各种促激素水平大大降低，于是相应靶腺体功能减退，其危象发作是指在各种应激因素的刺激下, 病情急剧恶化, 出现恶心、极度乏力、血压降低、心率减慢、休克、高热衰竭、昏迷、甚至死亡。,
10、哈尔滨医科大学附属第一医院,讨 论：拔管诱发危象发作,拔管刺激引起血管迷走反射, 虽然给予扩容及缩血管药物, 但由于席汉综合征患者体内促肾上腺皮质激素水平较低不能刺激糖皮质激素的大量生成和释放, 从而丧失心血管系统对多巴胺等缩血管药物及扩容药物的敏感性, 因此发生了较严重的血管迷走反射。,哈尔滨医科大学附属第一医院,讨 论：解决问题的关键激素的应用,在及时足量补充了糖皮质激素后血压心率回升并维持于稳定状态, 说明糖皮质激素的补充是该例血管迷走反射治疗成功的关键。,哈尔滨医科大学附属第一医院,启 示,1、拔管反应的有效预防： 局麻：在拔管前使用利多卡因进行局麻 减少疼痛刺激。 拔管前补液、升压,
11、哈尔滨医科大学附属第一医院,启 示,2、普通拔管反应的认症： 症状：头晕、心悸、气短、恶心、呕吐、大汗 体征：皮肤湿冷， 血压下降 ，心率减慢，重 者意识丧失,哈尔滨医科大学附属第一医院,启 示,3、普通拔管反应的处置 M受体阻滞剂阿托品 受体激动剂多巴胺、阿拉明 扩容、补液,哈尔滨医科大学附属第一医院,启 示,4、难治性拔管反应合并席汉综合征激素 治疗 席汉综合征出现临床表现的根本在于相应激素的水平低下，不能满足机体的需求。在激素维持治疗同时遭遇应激刺激时应及时补充足量激素来适应机体内外环境的变化。,哈尔滨医科大学附属第一医院,5. 详细询问病史对疾病的诊断与治疗 意义重大-千里之堤毁于蚁穴,启 示,Thank you !,