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1、Sling手术方式选择的思考,华西医院泌尿外科 沈 宏,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带 水平支持：盆筋膜腱弓及阴道直肠旁筋膜 水平支持：会阴体,吊床理论 尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁 床架床脚：盆筋膜腱弓、肛提肌,3,尿道支撑肌肉图,压力性尿失禁的分类,尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）,压力性尿失禁的分型,、型与型压力性尿失禁 的区别要点：静止时膀胱颈口 是否处于开放状态。,SUI 的治疗 ：外科治疗,现代手术方式: Sling 增加中段尿道支撑,传统手术方式：Sus
2、pension 升高膀胱颈及近段尿道,外科治疗选择,尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术(早期sling) 耻骨后悬吊术 - Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK） - Burch 手术 Sling手术 - Pubovaginal Sling -Tension-Free Vaginal Tape(TVT) -Transobturator Tape（TVT-O） -TVT Secur 尿路转流,常用Sling手术,压迫+支撑,支撑+轻度压迫,支撑,女性尿道压力分布图,尿失禁的方程式,1、尿道压（固有括约肌压+腹压） 膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿 2、尿道压（固有括约肌压
3、 +腹压） 膀胱压（逼尿肌压+腹压） III型SUI 3、尿道压（固有括约肌压+腹压 ） 膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I 、II型SUI 4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ） 膀胱压（逼尿肌压 +腹压 ）.UUI（神经源膀胱）,SUI的治疗策略,当颈口压小于膀胱压时 压迫膀胱颈，增加颈口压力 当瞬间腹压使膀胱压超越颈口压，而因尿道下移不能同步增加尿道压时 中段尿道支撑，导致瞬间尿道闭合,尿控观点： 所有SUI患者均处存在不同程度ISD,Sling手术前准备,病史询问？ 查体内容？ 尿动力检查内容及分析？ 膀胱造影检查？,病史询问,SUI发生的时间 先天性患者由ISD导致，TVT-O无效 SUI
4、的症状程度 站立甚至翻身出现症状者应当考虑ISD 阴道前壁既往手术史 既往手术会导致尿道固定，应考虑行尿道松解后再行TVT 高龄患者 建议对70岁以上患者采用TVT,查体内容,棉签试验 判断尿道下移程度，无下移者应慎重 阴道抬举试验无临床意义 盆底膨出 同期重建盆底时，TVT-S无优势 鉴别诊断 尿道憩室、微小瘘口、先天输尿管异位开口,尿动力检查的必要性,评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因,典型病例无需尿动力检查,逼尿肌顺应性,尿道闭合压力（MUCP）,MUCP范围较大，通常大于40cmH2O 当MUCP小于20cmH2O时，建议采
5、用TVT MUCP值变化较大，作为参考,MUCP 45cmH20,腹压漏尿点压（VLPP）,反映尿道固有括约肌功能的指标 小于60cmH2O提示存在ISD可能 大于90cmH2O提示尿道下移可能 部分患者不能配合完成检查,尿动力学检查：MCC 约230ml，膀胱顺应性好，充盈 期未见逼尿肌不自主收缩。VLPP69cmH20 .,III型SUI的膀胱造影,TVT-O手术的适宜对象,中年、典型压力性尿失禁症状 既往无阴道手术史 尿道下移明显 尿动力指标 MUCP大于30cmH2O，ALPP大于60cmH2O 膀胱顺应性正常 无下肢活动障碍,TVT手术的适宜对象,老年、症状时间较长或较重 既往TVT
6、-O术后复发、前壁手术史或盆腔手术（放疗）史 尿道下移不明显 尿动力指标 MUCP小于30cmH2O，ALPP小于60cmH2O 体型偏胖的患者、强劳力患者,TVT-S手术的适宜对象,满足TVT-O手术条件的患者 局麻条件下更安全的患者 下肢活动障碍的患者 中等体型患者,III型SUI的诊断,病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。 查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。 尿动力检查： MUCP小于20cmH2O、VLPP小于60cmH2O。 影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。,pubovaginal sling,压迫,支撑,适用于ISD及尿道活动过度的患者,III型SUI患者的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。 治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、TVT好于TVT-O PV Sling可以达到最佳疗效,筋膜包裹挤压膀胱颈,向妇科医师学习 促进妇科泌尿的全面发展,