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1、CT导引下穿刺技术的临床应用,青岛大学医学院附属医院 放射科 张传玉 蒋钢,主要包括两方面内容 经皮穿刺活检 鉴别诊断 明确病理类型 CT导引下介入治疗： 中、晚期肺癌的局部治疗 包裹性积液、积气的穿刺抽吸引流,病理示：低分化腺癌,肺结核，影像表现类似肿瘤,一、概况,病人数量逐年增加（2004年 10例/月 2014年 100例/ 月） 临床诊疗的需要（鉴别诊断、肿瘤的病理分型、基因突变检测） CT设备的发展，以及穿刺针的结构和性能不断改进，使该项技术的准确性大大提高，操作更简便易行，并发症的发生率大为降低,二、 适应症,肺部结节或肿块性病变 经正规抗炎治疗或经一定时间观察后病变无变化或稍有增
2、大时 肺内多发性结节，不能确定是原发或是转移性肿瘤，是多源性肿瘤，还是肺肿瘤的肺内转移 从影像学观察肺内为转移瘤，寻找原发灶提供线索 已知影像学诊断为肺恶性肿瘤，但需有组织学分型，以便为化疗、放疗或手术治疗提供依据 肺内其他病变 肺部炎症：穿刺活检为了取得病原学诊断,三、禁忌症,绝对禁忌 肺血管性病变，如动脉瘤、动静脉血管畸形 有严重出血倾向，血凝机制障碍且不能纠正者 恶病质者 相对禁忌症 肺气肿、肺纤维化、肺心病病人、陈旧性心肌梗塞者,四、导向设备和器械,CT机 穿刺针 体表定位装置,CT机,三代螺旋CT基本能满足需要 MSCT 扫描及重建速度快，缩短检查时间，同时三维重建，可以更直观显示针
3、尖与周围结构及病变的关系,瞬时CT透视扫描机,瞬时CT透视扫描机是一种高档螺旋CT机。它具有每秒扫描68 帧图像的速度,可连续曝光,电视监视器可即时观察活检针的行径方向,并附有特制的X 线滤器和持针器 优点：准确性高 缺点：需穿防护铅衣, 需使用持针器。使用持针器后控制穿刺针进针方向不够灵巧,Pinpoint 系统,组成部分： 激光定位 重建三维图像立体定位 机械手 其优越性为 定位、定点精确 操作方便 术者和助手可免受放射线的损伤,穿刺针,穿刺针的种类： 根据穿刺针的外径大小，可将穿刺针分为： 粗针（1419G） 细针（2023G） 超细针（2425G） 常用的为18（1.2mm）-20G
4、根据取材方式的不同分为两大类 抽吸针：属于细针范畴，口径较细，对组织损伤小， 并发症少，但它只能获取细胞学标本 切割针：针径较粗，针芯前端设有小槽，可获取组织学标 本。但对组织损伤较大，并发症相对较多,半自动活检针,可复用活检枪柄及活检针,一次性活检枪,MaxCore 使用方法,持枪,激活,穿刺,击发,收获样本,继续取样,穿刺针的选择,根据病变的大小、位置以及病变的性质等选用合适的穿刺针 大多选用切割针，对肺内良性和恶性病变的诊断准确率都高，并发症的发生率并不高,体表定位装置-同轴定位针,同一部位多次取样 建立无癌通道（种植） 用于CT定位 省时，定位更准确 如果不使用同轴针： 增加合并症的危
5、险 耗时且CT下操作困难,：,同轴定位针 Coaxial Needle,中空的外通道带内套管针 有适用于Magnum和Max Core针的所有规格型号 3个关键特性 超薄壁（仅大于活检针1个G） 重量轻，不移位 锐利、有斜角，易于通过致密组织,同轴穿刺针,穿刺定位,活检取样,引导活检针/枪,继续定位,同轴针定位穿刺,五、 操作技术和方法,1、穿刺前准备,常规实验室检 血常规 凝血常规 心电图检查 穿刺前尽量做CT增强扫描，排除血管病、以免误穿血管 签署穿刺活检知情同意书,2、CT扫描及体位选择,螺旋扫描，层厚25mm 一般可采用仰卧位、俯卧位或侧卧位 原则 方便操作 减少患者的不舒适感 减少并
6、发症,变换体位减少对正常肺组织的损伤,仰卧位,左侧卧位,术后少量气胸,病理：中分化腺癌,侧卧位避免损伤乳腺,病理示：低分化腺癌,动脉旁小结节,男，65岁。左肺低分化腺癌术后2年，发现左下肺结节1月 穿刺病理:中低分化腺癌,前纵隔肿块,中纵隔肿块，术前须强化，避免伤及大血管,3、操作要点,平静呼吸状态下屏气后再穿刺，必要时在术前训 练呼吸，使呼吸幅度一致 小病灶穿刺时需调整呼吸幅度，以避开肋骨、肩胛骨等骨性结构 穿刺针的调整在胸壁内胸膜外进行，尽量避免反 复穿刺胸膜 复查CT并确认针尖位于病灶边缘 穿刺过程中应随时复查CT ，及时发现并发症 穿刺结束后再复查CT，了解有无气胸或出血（肺 内及胸腔
7、出血）,进入胸膜腔前调整针尖方向,穿刺点位置略低，取材时向头侧倾斜针头，避免损伤正常肺组织,术后复查，无异常。病理示：中分化鳞癌,调整呼吸幅度,吸气过度,吸气不足,吸气合适 穿刺病理：肺结核,六、穿刺活检的临床意义,六、穿刺活检的临床意义,鉴别诊断 明确病理诊断（类型） 国内、外报道胸部穿刺活检总准确率为80.9%95.6%,假阴性,国内文献报道为614% 一般认为结核、炎性肉芽肿、错构瘤等属于相对肯定的阴性结果 对于炎性细胞浸润、出血坏死组织、纤维结缔组织、肺泡上皮细胞或支气管黏膜上皮等，属于非特异性的阴性结果 影像学上怀疑肿瘤者，行二次穿刺是必要的,穿刺病理示慢性炎症，消炎治疗2周无变化手
8、术证实为肿瘤,提高穿刺准确性的措施,术前训练病人呼吸，取得病人的积极配合 针对具体病例选择适宜的穿刺针 准确定位 熟练掌握操作技术：应采取多点、不同方向分别取样，适当增加穿刺次数 结合CT增强，PET/CT扫描图像，穿刺时尽量避开坏死区 需要病理科医师的密切配合,PET/CT,七、并发症及其处理,1 、 气胸,气胸是胸部穿刺活检常见的并发症 国外报道为10%35%，少数报道为9%61%。国内报道为6.7%25% 影响气胸的发生的因素： 慢性阻塞性肺部疾患（肺纤维化、肺气肿） 病灶离胸壁之间的距离、病灶的大小 经过胸膜腔的穿刺次数 穿刺针直径过粗、操作不熟练 穿刺过程中或术后的剧烈咳嗽,穿刺后气
9、胸,麻醉后气胸,穿刺后进展,抽气后复查 病理：低分化腺癌,麻醉后少量气胸，术后抽气不缓解 病理示：低分化腺癌,减少气胸发生的措施,尽量减少穿过胸膜的次数 咳嗽较重时，术前应用止咳药物，术后避免剧烈咳嗽 术后限制性体位 穿刺活检术前或术中吸100%氧气,气胸的处理原则,少量气胸（肺组织压缩30%以下），患者无明显临床 症状，一般勿需特殊处理，但应卧床休息，严密观察。一般12周即能自行吸收 气胸30%，病人症状有加重趋势时可采取即时抽气疗法，取得较好效果，方法是在锁骨中线第2前肋间行胸膜腔穿刺排气即可见效 极少数大量气胸、大量血气胸或张力性气胸时，需进行胸腔闭式引流等处理,2、出血,咯血：亦是较为
10、常见的并发症，一般发生在穿刺过程中或穿刺活检完成后，发生率多为5%左右，少数报道达47%。多数患者是咳痰带血、或咳鲜血，一般勿需特殊处理即可自行好转，咳血较多时可适当应用止血药物 胸腔内大出血、大咯血：是严重的并发症，少见。须严密观察出血情况，观察生命体征变化，采取积极治疗措施，必要时采取手术治疗,术后咯血,胸腺瘤术后5年，穿刺后病人咯血约50ml病理示：术后复发,术后血胸,定位针,术后左侧胸腔积液，密度较高,术后一月复查，左侧胸腔积液吸收,3 、 种植转移,多数作者认为穿刺介入技术不会导致肿瘤播散和种植。Tao报告2591例经皮穿刺活检未发生肿瘤种植。Sinner等报告用1821G针穿刺胸部
11、1264例，穿刺点至少3个，仅1例于活检部位出现肿瘤种植。Engzell等报道626例恶性肿瘤穿刺活检未出现种植。国内张雪哲等报道均未发现此现象,病 例 介 绍,胸膜活检,胸膜结核,曲霉菌感染,治疗7个月后复查,肺内厚壁空洞,咳嗽，发热2月余。 病理：干酪性结核,肺内多发斑片,女，56岁，反复胸闷3年，近期加重。穿刺病理：中低分化腺癌,肺内转移瘤,腺泡状软组织肉瘤转移,局限性胸膜肥厚及肺内小结节,胸膜局部增厚病理示：腺癌转移,左肺门肿块，人工气胸,定位针至胸膜下,少量注气复查,大量注气复查,术后抽气复查 病理示：小细胞,肺内小结节,定位针,术后局部渗出，说明穿刺针经过肿块。病理示：小细胞肺癌,
12、呼吸运动对病灶位置的影响,吸气不足，病灶位于穿刺针上方。适当深吸气后位于同一层面。 病理示：中分化腺癌,肺门肿块,肺门肿块，术后无异常。病理示：中分化腺,纵隔活检示慢性炎症,右肺门肿块，靠近肺动脉,定位针,术后针道少量渗出 病理示小细胞肺癌,弥漫性大B细胞淋巴瘤,治疗4个月后复查，病灶吸收,心脏旁炎性病灶，6个月后部分吸收,血管旁肿块，穿刺风险大，术后渗出，无咯血。病理：高分化鳞癌,CT导引下介入治疗,CT辅助穿刺引流,肺内磨玻璃影术前定位,射频消融术,查体发现左肺小结节,射频治疗,一年后复查，遗留少许纤维灶,肺癌射频消融,肺癌粒子植入,三月后复查,术后出血,2月后复查，肺内积血吸收肿块缩小,肝脏活检,肝脏炎性假瘤,肝脏活检,胃癌术后2年，发现肝内低密度灶,定位针,术后无异常,肝、肾囊肿穿刺引流+硬化,术后,双肾穿刺造瘘,胆管癌术后腹腔脓肿引流,谢谢,