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1、规范化介入治疗,这样的病例,我们可以“不做”,？,武汉亚洲心脏病医院 朱国英,冠 心 病,药物治疗,介入治疗,外科手术,冠心病的治疗策略,危险因素,血运重建,可以做 适应证,不可以做 禁忌证,可以不做 权衡利弊,Balloon Angioplasty,Stents,Drug Eluting Stents,1977-1989,1990-2000,2001-,可以做 适应证,不可以做 禁忌证,可以不做 权衡利弊,CRF DES Evidence-based Medicine Guidelines Summary 2007,可以做 适应证,不可以做 禁忌证,可以不做 权衡“利弊”,把握“分寸”,OA
2、T Trial - Study Design,Primary Endpoints: Death, MI, or NYHA class IV heart failure,PCI with stenting n=1082,Medical Therapy n=1084,2166 patients with angiography on day 3-28 post-MI revealing total occlusion of the infarct-related artery with TIMI flow grade 0 or 1; and meeting a criterion for incr
3、eased risk, defined as EF 2.5 mg/dl, angiographically significant left main or three-vessel coronary artery disease, angina at rest, or severe ischemia on stress testing. Randomized. 22% female, mean age 59 years, mean follow-up 3 years, mean EF 48% at baseline Concomitant medications: Aspirin, anti
4、coagulation if indicated, ACE inhibitors, beta-blockers, and lipid-lowering therapy, unless contraindicated,Presented at AHA 2006,COURAGE : Study design,Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.,Optimal medical therapy* + PCI (n = 1149),Optimal medi
5、cal therapy (n = 1138),AHA/ACC Class I/II indications for PCI, suitable coronary artery anatomy + 70% stenosis in 1 proximal epicardial vessel + objective evidence of ischemia (or 80% stenosis + CCS class III angina without provocation testing),Primary outcomes: All-cause mortality, nonfatal MI,Foll
6、ow-up: Median 4.6 years,Randomized,*Intensive pharmacologic therapy + lifestyle intervention CCS = Canadian Cardiovascular Society,Secondary outcomes: Death, MI, stroke; ACS hospitalization,- 如何决定完全和不完全血运重建术,多支血管病变的治疗策略,Current Trials of CABG vs. DES,FREEDOM SYNTAX COMBAT,2008 ESC 公布 SYNTAX 研究 主要目的是
7、要回答三个问题, 当今成熟的 CABG 和 PCI 在高危复杂病变的 临床应用价值如何 ？ 哪些病人只能够选择 CABG ？ 不适合做 CABG 的复杂病人有什么临床特征 ？,来自 2008 TCT 的最新消息,Patrick W. Serruys 教授报道SYNTAX 的左主干亚组 一年随访结果 ：, 对于合并左主干冠心病患者： DES 和 CABG 的有效性和安全性相近似 对于采用SYNTAX计分系统评估的低计分组和中等 计分组的左主干合并单支、双支或三支病变患者： DES是更为合理的治疗选择 对于高计分（33分）组的左主干合并多支病变患者： CABG是较为合理的治疗选择,完全血运重建：源
8、自心外科早期经验 策略：对 50% 狭窄的所有直径 1.5 mm 血管均进行旁路移植 目的：完全缓解心绞痛发作，提高生活质量 提高远期无事件生存率，延长寿命 限制：远端血管细小或弥漫病变不适合搭桥或远期效果差 不完全血运重建：又称 “ 部分 ” 血运重建 策略：对 “ 罪犯 ” （culprit）病变进行血运重建手术 目的：缓解心绞痛症状 前提： 找准 “ 罪犯病变 ” ； 确保手术成功,完全血运重建或不完全血运重建针对 “ 多支血管病变 ” 而言,不完全血运重建的原因,某些病变难以扩张 慢性完全闭塞 弥漫病变 血管严重扭曲 狭窄伴临近血管瘤样扩张 某些病变可不考虑扩张 70% 狭窄 非优势型
9、右冠的病变 小分支 或 很远端节段的病变 完全闭塞病变只供血极少量存活心肌或无存活心肌 AMI 急诊 PCI 时只扩张梗塞相关血管 姑息性 PTCA ( 高龄患者，合并肿瘤，严重肺、肾脏疾病 ),罪犯病变（culprit lesion）的判断,心电图 静息心电图 心绞痛发作时心电图 平板运动试验 动态心电图（Holter） 核素心肌灌注扫描（SPECT） 冠脉造影 溃疡病变 自发撕裂病变 血栓病变（充盈缺损、造影剂染色） 高度狭窄或完全闭塞 供血面积最大的病变 血流缓慢（造影剂充盈和消失延缓） 血管内超声、多普勒血流测定及压力导丝,完全和不完全血运重建的选择 必要性,完全血运重建的效果优于不完
10、全血运重建 在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建 冠心病治疗目标（ ACC/AHA Guidelines ） 预防心梗和死亡，延长寿命 缓解心绞痛症状和发作频率，改善生活质量 治疗风险应尽可能少 预防死亡是最高目标,完全和不完全血运重建的选择 可行性,解剖 冠脉病变特征 含LM、LAD 近端病变 合并机械性并发症 临床 年龄： 超高龄（80岁） 青年（50岁） 左心功能 既往心肺手术史 胸部放疗史 糖尿病 身体情况不能承受 CABG 术,伴随疾病 肿瘤 脑血管病 严重肝、肾功能不全 COPD 年老体弱，伴有恶性肿瘤或其他慢性病晚期 急需行其他外科手术 病人意愿 所在医院的设备和经验 费用,CABG 与 PCI 各自利弊权衡 以循证医学为依据，制订个体化治疗策略,LAD未见异常、LCX远端节段临界病变,RCA 中段临界病变,多支OM、其中OM1 近段临界病变,LCX 发出多支OM 后远段狭窄,非 RCA 优势型、AM 口部病变,三支病变、血管严重扭曲,药物治疗,PCI,这些病例我们可以“不做”,！,