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1、冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,中国医科大学附属第一医院心内科,张月兰,随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术的迅速发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。 2010年10月冠心病介入诊疗对比剂专家共识公布。共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。,对比剂肾病（CIN）的定义,目前CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.
2、2 umol/l）或比基础值升高25%。 根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，CIN的诊断标准为使用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。 根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。,对比剂肾病（CIN）发病机制,目前尚未完全阐明。但可以肯定的是，CIN的发生是多因素共同参与的结果。 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用
3、的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系。,对比剂肾病（CIN）的发病机制,（1） 肾脏血流动力学变化 （2） 渗透效应 （3） 对肾小管上皮的直接毒性作用 （4） 粘滞度假说,对比剂肾病（CIN）的危险因素,主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。 其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（IABP）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。,CIN 风险评分量表,对比剂肾病（CIN）的预后,大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的 2448小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在710天内会回落到或接近基线水平；其转
4、归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。 CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,对比剂肾病（CIN）预防措施,（1） 基础肾功能评估 （2） 对比剂选择 （3） 水化 （4） 控制对比剂剂量 （5） 药物治疗,CIN的预防措施基础肾功能评估,基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生CIN危险的重要方法。 肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。 根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。,CIN的预防措施基础肾功能评估,CIN共识工作
5、委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。 针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险，2009年的对比剂肾病中国专家共识提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。,CIN的预防措施对比剂的选择,对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。 循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。,CIN的预防措施对比剂的选择,在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海
6、醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。,CIN的预防措施水化,通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。 使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。,CIN的预防措施水化,无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。 对于有CIN危险因素的住院患者，应该在造影前12小时并持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg
7、/h）。 对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前612小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。 但对心功能衰竭的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。,CIN的预防措施控制对比剂剂量,对肾功能不全患者，CAG和PCI时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。 根据Cigarroa公式： 5 ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 计算对比剂应用总量。,CIN的预防措施 药物治疗,目前研究较多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）
8、、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗CIN的效果。 应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。,应用对比剂患者的处理程序,特殊人群需要关注心肾,2011 IMS Reinforce Visipaque positioning project,90%的心内科患者属于特殊人群,需要重点关注心肾保护， 除了肾脏损害外还应关注心脏安全,根据医学研究公司IMS在中国市场所做的一项对于冠脉介入的最新市场研究项目指出：,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者 糖尿病是CIN的独立预测因子，急性血糖升高是CIN的危险因素
9、。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，eGFR60 ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。 临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者（续） 服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。 欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可
10、以重新使用该药物。,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全 肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。 综合各种资料后发现，eGFR 60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应十分谨慎。,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全 对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析
11、的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。 术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心脏功能、水负荷情况适当调整。,特殊人群的对比剂使用策略,急性冠脉综合征患者 发生急性心肌梗死时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。 对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选
12、择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。,特殊人群的对比剂使用策略,老年冠心病患者 多种因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。 临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。,特殊人群的对比剂使用策略,老年冠心病患者 老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。在PC
13、I术前应评估患者肾功能状态；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗；选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂。 对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。,特殊人群的对比剂使用策略,心衰患者 冠心病患者晚期出现心功能不全。在PCI术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。 在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命体征和ECG，并给予适当的对症治疗
14、。,碘克沙醇（威视派克）降低CIN的发生率,NEPHRIC研究主要终点： 到第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL,*Fisher 精确检验 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.,Wang研究-冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性,碘克沙醇（威视派克）降低心脏不良反应,COURT研究：815例PCI分析,Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulati
15、on. 2000;101:2172-2177.,MI发生率下降55%,VICC研究：1,276例PCI分析,Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660,Non-QMI的发生率下降53%,3.4,7.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,碘必乐,碘克沙醇,发病率%,p = 0.002,住院期间发生%,p = 0.003,9.0,4.8,0,2,4,6,8,10,碘必乐,碘克沙醇,MACE的发生率下降45%,对比剂使用临床推荐（1）,冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则： （1）分层：根据患者的基础肾功能
16、情况、年龄、合并糖尿病、ACS、CTO等情况进行危险分层。 （2）适量：在PCI手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并予充分的水化疗法。,对比剂使用临床推荐（2）,冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则： （3）合理选择对比剂的种类：按照ACCAHA PCI指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（Ia类证据）或低渗对比剂（Ib类证据），以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。 （4）水化：水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措
17、施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。,2011年5月17-20日欧洲血运重建大会 对比剂肾病：强调水化治疗,对比剂肾病（CIN）是PCI术后常见并发症。以往争议主要集中于等渗与低渗对比剂优劣比较，而本次会议侧重点有所不同。 在对比剂选择方面，目前临床研究证明，等渗对比剂并未较低渗对比剂使患者获益更多。,2011年5月17-20日欧洲血运重建大会,陈韵岱教授公布的DIRECT研究结果受到了关注。该研究发现，在充分水化治疗下，患者CIN发生率较低（碘普罗胺1.4%，碘克沙醇组0.7%），2种对比剂对肾脏功能影响无显著差异。 该研究提示，预防CIN发生的有效方法是充
18、分水化，而与选择何种对比剂无关。,2011年5月17-20日欧洲血运重建大会,美国梅奥医院里阿尔（Rihal）教授回顾了CIN相关指南和共识近年的变化后指出，最新2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，对于合并轻、中和重度慢性肾功能不全、即将接受PCI的患者，可选用低渗或等渗对比剂（I类推荐，证据等级A）。,2011年5月17-20日欧洲血运重建大会,目前临床已逐渐将焦点从如何选择对比剂的种类转向认识水化治疗的重要性 同时应注意术前整体评估患者CIN风险，停用肾毒性药物（如非类固醇类抗炎药、ACEI等） 术中严格控制对比剂用量，术后必要时行血液透析等。 德国著名CIN专家（Persson）教授认为“黏度学说”也能引起肾脏损伤，而水化疗法被证明是目前预防对比剂肾病的唯一有效手段。,2011年5月17-20日欧洲血运重建大会,德国莫克尔（Mokel）教授提出“心脏介入相关肾病”这一概念 认为PCI术后急性肾功能恶化的发生不仅因为对比剂的使用，还与患者整体情况相关，如合并心力衰竭、心肌梗死、低血压、高龄和糖尿病等。 对于这类高危人群，术前应整体评估其急性肾损伤发生风险，积极控制相关危险因素，才能有效降低不良事件发生率。,新概念：心脏介入相关肾病,谢 谢！,