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1、如何开展好事故的举一反三？,安全监督部 赵春辉,2,2,举一反三：从一件事情类推而知道其它许多事情。论语述而：“举一隅，不以三隅反，则不复也。”后以“举一反三”谓触类旁通。北堂书钞卷九八引蔡邕别传：“ 邕与李则游学鄙土，时在弱冠，始共读左氏传，通敏兼人，举一反三。”,孔子曾对他的学生说：“举一隅，不以三隅反，则不复也。”意思是说：“我举出一个方面，你们应该要能灵活的推想到另外几个方面，如果不能的话，我也不会再教你们了。”后来，大家就把孔子说的这段话变成了“举一反三”这句成语，意思是说，学一件东西，要可以灵活地思考，运用到其他相类似的东西上。,“举一反三”的目的和意义,2,1、事故案例从反面为他
2、人吸取教训提供了鲜活的例证,反面教材,不能简单地把事故当作故事来讲，不能仅仅停留在事故本身上、停留在事故发生的表现形式上,引以为戒,不就事论事，运用放散式思维，查问题,运用放散式思维要通过分析事故，找出造成事故的各方面的原因，真实反映存在的问题,从中受到深刻的教育，得到有益的启迪，总结出经验教训,制定出可靠的安全防范措施，掌握应对类似情况的措施、办法，从而有效地避免事故的再次发生。,1.,2.,3.,4.,*全面、深刻、有效地吸取事故教训,* 不走过场，真实对照自身不足，找问题,2、举一反三是一个再分析、再教育、再完善的过程,3、通过分析当事人的作业行为，来对照我们的员工管理,第 9 页,6.
3、This is an example text. Go ahead and replace it with your own text.,5.班前安全教育有没有针对性？实际操作能力有没有验证？,4.员工对现场的危险源是否辨识清楚？安全控制措施指导多少？,2.在我们类似的作业行为中是否也存在事故案例中的违章现象？,1.检查自己或身边同时岗位安全责任是否严格履行？,3、员工对类似作业的操作规程的掌握、执行是否到位？,6、对本安体系中的管理标准、管理措施是否准确理解、掌握？管理人员是否开展了该岗位的行为安全观察活动？,4、通过分析事故发生的过程、现场情况，来对照我们的现场管理。,比对我们的作业现场、
4、工作环境，我们的作业现场还有哪些危险源？还有哪些安全隐患？,隐患,6S,警示,流程,危险点、职业危害点、事故多发点是否明确警示、告知？,现场是否推行了“6S”管理？哪些标识还不符合目视管理的要求？,作业工序是否安全合理？工作流程是否需要再造？,5、通过分析事故中的设备情况，来对照我们的设备管理,6、通过分析事故中的管理情况，比对我们的规章制度管理,7、通过分析事故原因，对照自身实际，全面查找问题，以制定行之有效的防范措施。,以上列举的7个方面的问题仅仅是提供了一种思路与方法，其核心是：“深入思考，客观分析，广泛联系，结合实际”。,“举一反三”存在的问题,3,时间差和信息流的问题。由于传统的“举
5、一反三”工作开展的时间仓促，信息传递不准确，关注事故表象的多，关注事故本质的少。当事故真实原因和报告出来的时候，人们对事故发生的紧张情绪已经过去，自认为已经完成了事故的举一反三。 1、事故发生当天，信息快速传播，此阶段信息往往是不完整，不准确的。此时恐慌情绪传递，领导往往要求立即举一反三、自查隐患。在执行过程中，由于对事故的全部信息缺乏掌握，现场缺乏勘验，在此基础上去安排工作，信息经过每一个接收人的主观感受和个人认知水平的影响，被一层层有选择的过滤。因此，此阶段错误的信息被传递，此阶段开展举一反三往往效果不佳。 2、事故发生1周左右，部分信息得到验证，进一步明确，但是在没有正式调查报告出来之前
6、，还是不完整的，这期间大部分单位已经开展。 3、一般事故报告快则2周，慢则2-3月不等，真正事故报告出来的时候，人们往往关注的是对责任人的处理，对其详细经过、真实原因和防范措施，想当然的认为已经知晓，真正关注的少。 这样的举一反三，他人的事故只不过是“故事”而已。,方法单一和单向传输的问题。由于传统的 ”举一反三”工作开展的往往是案例图片和经过及违章的介绍，单向传送，很少在开展头脑风暴的基础上，集思广益发动员工思考：“事故带给我的启发是什么？”，“我该怎么做？”“我应该给单位提什么改善建议？”等。 1、在具体开展“举一反三”工作中，往往是由安全工程师或者作业长、班组长宣读事故经过及简单的经验教
7、训，但进行分析、加工，图文并茂，甚至进行全面分析讲解的情况较少，能分析出本单位在“人、物、环、管”方面应该吸取什么样的教训，采取什么样的措施的较少。 2、具体接受过事故案例警示教育的员工，大部分仅停留于知道这件事：违章了，出事故了。至于为什么出事故，怎么回事，受到什么教育，我们自己该怎么做，往往不是很清楚。 3、案例警示教育去现场询问、交流、查看的少之又少，因此缺乏对事故现场的直观感受，再加上由于客观实际，事故报告不可能事无巨细的完全把事故发生前后的每一个细节展现在公众面前，因此不完整的信息和教育，再遇到一个准备不充分的会议组织者，其举一反三效果可想而知。 因此，“举一反三”不过是被动履行职责
8、，被动接受，走过场而已。,无人验证和效果不佳的问题。由于传统的“举一反三” 开始于讲故事，延续于查隐患，终止于写心得和作总结。缺少对自身存在和查处问题的系统分析，更没有多少人去验证到底员工掌握了多少，因此，同类事故层出不穷，同类隐患依然存在，同样错误反复出现。 1、一般管理层意识敏锐，迅速组织了传达和学习，但也仅仅是传达和学习，反思自身存在的漏洞和薄弱环节的不多，即使有，往往也因为表达方式和传递信息的工具问题而层层衰减。 2、传达和学习之后，往往是大规模的隐患排查，由于信息掌握的不全面，根源性原因尚未挖掘出来，此时的隐患排查往往是停留于肤浅的表面和表象，但是就是这样排查出的问题，也很少有人去进
9、行逐条的分析，透过现象看本质，通过统计数据，分析和挖掘规律性和深层次的问题。 3、对“举一反三”有独到见解和心得的不多，管理者对所受到的见解、心得认真阅读，并采纳的更不多。 4、一件事故“举一反三”告一段落之后，员工对事故和预防措施掌握了多少？特别是本职工作的安全防范措施是不是有改进？对这一根本性的目的最终验证落实的并不多。 因此，“举一反三”之后，亡了别人的羊，也没有补好自己的牢！如此这般下来，恶性循环，始终处于“按下葫芦浮起瓢”的被动应付状态！,公司层级组织“举一反三”工作的内容。 1、尽快查明事故发生经过、事故相关的人员和设备信息，事故的真实原因和人员伤亡、经济损失情况，尽可能的还原事故
10、的真实面貌。 2、按照事故发生的类型和初步判断的原因组织公司层面的专项检查，梳理同类隐患和同类问题，防范短期内重复性事故的再次发生，同时对专项检查结果进行统计和分析。 3、及时分享，准确传递事故调查信息和专项检查情况，规范、完整的整理事故信息资料，必要时制作事故PPT资料，提供统一的“举一反三”素材，便于基层获取，并在此基础上开展“举一反三”工作。 4、对事故信息从单位、人员、事故类型、事故原因等多角度、多口径的分析和统计，找出规律性的问题，向公司领导提出预警信息和改进建议，同时在公司安全例会上做典型案例分析。 5、收集各单位开展事故“举一反三”工作的汇报材料，到现场与专业技术人员、操作工交流
11、，抽问，以验证各单位“举一反三”工作的效果，并对验证结果进行分析，提出改进建议。 全面分析，准确传递，侧重指导，跟踪落实。,分公司层级组织“举一反三”工作的内容。 1、安排专人及时获取事故真实全面的信息，有条件的情况下，组织专人到事故现场了解、查看事故现场，获取相关图片、文字信息。 2、梳理出事故信息中与本单位相关的，可供“举一反三”的信息，从“人、物、环、管”四个方面整理思路，借助公司对该事故的“举一反三素材，筹备本单位开展“举一反三”的素材，并提请公司审核，完善素材。 3、对本单位“举一反三”工作作出统一策划和安排，明确主要内容、要求、责任人及时间节点，必要时在本单位安全例会或其他会议上进
12、行统一要求和部署。对“举一反三”工作验证结果进行总结、分析，提炼优缺点，提出改进建议，完成PDCA循环。 4、对本单位“举一反三”工作的落实情况进行检查验证。主要包括两个方面，一是分厂对分公司安排的落实情况是否逐项完成；二是相关岗位员工对事故信息的知晓、掌握情况及受到了哪些教育。 5、 主动关注，及时传递，准确梳理，具体策划。,分厂层级组织“举一反三”工作的内容。 1、安排专人及时获取事故真实全面的信息，有条件的情况下，组织专人到事故现场了解、查看事故现场，获取相关图片、文字信息。 2、准确理解、及时落实公司和分公司对“举一反三”工作的各项安排，结合本厂实际选取的有用信息，作出分厂层级的“举一
13、反三”具体推进表。 3、在公司及分公司提供的图文信息的基础上，结合本单位搜集的相关素材，制作符合分厂实际的PPT或视频。必要时组织分厂工艺专工、电气专工、机械专工、仪表自动化等专业技术人员参与制作或审核。 4、从“人、物、环、管”四个方面整理思路，梳理出与分厂实际相关的或者本厂也存在的同样问题，提出明确的改进要求及措施，在分厂安全例会或其他会议上进行部署。 5、收集各作业区开展事故“举一反三”工作的汇报材料，到现场与专工、作业长、班组长、操作工交流，以验证各作业区“举一反三”工作的效果，并对验证结果进行分析，提出改进建议。 准确理解，及时落实，措施具体，结合实际。,作业区层级组织举一反三工作的
14、内容。 1、事故发生的前期，由于相关信息还不完整，因此，作业区此阶段的信息传递抓住关键的一点“进行警示教育和隐患排查”即可。 2、待事故基本调查清楚，信息相对完整时，作业区要准确理解、消化，及时落实分公司、分厂对“举一反三”的工作安排，从“人、物、环、管”四个方面梳理出与作业区实际相同、相关的问题，可以是一点也可以是几点，提出明确的改进要求及措施，在班组长会议或班前、班后会上进行准确的传达和学习。 3、对班组长及操作工的“举一反三”传达和学习，事故经过要清晰，原因要简练，对本作业区的纠正预防措施要明确简练，与本作业区实际和岗位员工的情况密切相关，关系不紧密的要滤掉，只要求岗位员工知道“出了什么
15、事？主要原因是什么？哪些教训在我这里也会发生？我应该怎么做？”。 4、“举一反三”活动开展结束后，作业长、现场专业工程师要与班组长、操作工交流，抽问，并对验证结果进行分析，提出改进建议。 准确传递，及时排查，抓住要点，结合实际。,班组层级组织“举一反三”工作的内容。 1、在班组安全会或班前、班后会上对事故相关信息进行准确的传达和学习。班组长首先要吃透事故的前因后果，要尽量避免照本宣科和念文件，对事故经过的表述要清晰，原因要简练，只要求岗位员工知道“出了什么事？主要原因是什么？哪些教训在我这里也会发生？我应该怎么做？”。但同时也要避免简单草率，没有质量走形式的学习教育模式。 2、开展“举一反三”
16、要注重发挥班组员工主动参与的积极性，动员和发挥班组员工就该起事故谈见解和看法，纠正错误的思路，吸收出其中的闪光点，特别是本班组、本岗位应该吸取的经验教训和今后需要改进的地方。 3、班组长要经常性的询问和提示班组员工相关的事故教训，了解其精神状态，技能状态、是否真正从事故冲吸取了教训，同时应善于在工作现场，利用异常作业、检修作业、抢修工作等，见缝插针的提示本班员工注意相关的安全措施。 准确传递，实用有效，结合实际，见缝插针。,操作工“举一反三”工作的内容。 1、认真参与每一次的“举一反三”，努力了解事故的详细经过和真实原因，结合本岗位实际，主动对该起事故谈见解和看法，特别是本班组、本岗位应该吸取
17、的经验教训和今后需要改进的地方。 2、“举一反三”开展完毕，要问自己四个为什么：“出了什么事？主要原因是什么？哪些教训在我这里也会发生？我应该怎么做？”。事实上每一次血的教训都是一次宝贵的学习机会，凡是说不出子丑寅卯，大概可能模棱两可的，都是失败的学习，对自己都是不负责任的表现。 3、应善于在工作现场，利用异常作业、检修作业、抢修工作等工作中发现和提示互保员工和自己注意曾经发生过的事故，应该采取的安全措施。 认真参与，反思自我，吸取教训，警钟长鸣。,验证的目的。 1、了解各单位举一反三方案的实施情况。 2、了解各单位中层管理人员、专业技术人员、安全管理人员、作业长、岗位员工对事故案例的了解和掌
18、握情况。 3、了解各单位是否还存在同样的事故隐患。 4、对各单位举一反三工作进行汇总、统计、分析、评价。 可以与隐患排查、夜查、绩效评价等同步开展，也可以单独实施。,快速的分析文字,幻灯片的分类,1.slide film (物理性的),2.lantern slides (电子文档性的),3.其他类的幻灯片,利用透明正片装进放映机放映，这种照相相片称作照相幻灯片。,一种由文字，图片，等制作出来加上一些特效动态显示效果。,有用flash制作的,HTML程序来实现图片播放的,还有很多很多不同类型的幻灯片!,验证的方法。 1、出示举一反三方案实施表。 2、询问中层管理人员、专业技术人员、安全管理人员、
19、作业长、岗位员工。 3、现场专项安全检查。 4、现场演示实际操作或开展演练。 5、检查管理制度或作业指导书、危险源辨识表的对应性完善情况。 不需要照搬文件念或者去检查，不要为了验证而验证。关键是员工是否知道事故的真实原因及与本岗位有关的主要防范措施，是否受到教育，是否有具体的改进思路或行为。,合理的套用图表,添加文本,添加文本,添加文本,添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,“举一反三”的典型案例,6
20、,炼铁分公司5.6高处坠落事故通报,中宝技术4.6机械伤害事故处理决定,关于对炼铁分公司原料分厂“5.6”高处坠落事故的调查处理决定.pdf,结合该事故报告，对于“举一反三”工作，公司层级考虑给每一个进厂的货车司机发放安全警示告知书。炼铁分公司考虑从项目的设计、建设到验收把关问题，分厂考虑对现场易损设备设施的点检和维护问题，考虑与相关方的沟通协商问题，作业区考虑如何加强重点风险部位的检查和上报，班组层级考虑如何做好现场员工的安全培训和教育，岗位员工考虑如何与货车司机的引导确认。,中宝技术4.6机械伤害事故通报,中宝技术4.6机械伤害事故处理决定,结合该事故报告，对于“举一反三”工作，公司层级考
21、虑协力资质督察和审核把关的问题，分公司层级考虑日常的绩效评价和安全督察问题，分厂层级考虑员工技能抽查和检修作业制度的落实情况，作业区层级考虑是否有管理缺失的设备及人员，是否对相关方习惯性违章有查处，班组层级要考虑交接班工作是否有漏项，对延续检修项目的管理和确认如何加强，操作层面要考虑如何做好本班检修项目、故障处理的确认、监护等事宜。协力队伍应反思自身管理中的缺陷，自我体系的建立等。,八钢公司关于对中冶宝钢技术服务有限公司“4.6”机械伤害事故的调查处理决定.pdf,五冶检修8.7机械伤害事故通报,五冶检修8.7机械伤害事故处理决定,结合该事故报告，对于“举一反三”工作，公司层级重新考虑协力队伍
22、定位，提出了“无，少，专”的今后管理的思路和程序文件如何与现场有效对接的问题，分公司层级考虑如何落实属地责任，加强协力管理和评价，如何结合实际提出修改完善程序制度意见或建议。分厂层级考虑如何制定危险作业动火作业分级，分析习惯性违章的真实原因，提出优化建议。作业区层级考虑如何做好安全交底和有效确认。班组层级要考虑交接班工作是否有漏项，对延续检修项目的管理和确认如何加强，操作层面要考虑如何做好本班检修项目、故障处理的确认、监护等事宜。协力队伍应反思自身管理中的缺陷，自我体系的建立等。,关于对五冶检修“8.7”机械伤害事故的调查处理决定.pdf,金属制品9.24机械伤害事故处理通报,金属制品“9.2
23、4”机械伤害事故处理决定,结合该事故报告，对于“举一反三”工作，公司层级如何加强对外围企业用工的监管问题。分公司层级应考虑如何验证落实公司安排的机械伤害事故“举一反三”活动，并组织推进。分厂层级考虑不停机作业的安全措施是否健全，进行系统的梳理和完善。班组层级要考虑如何做好员工作业行为观察，关注不安全行为。操作层面要考虑如何做好启动前的确认制问题。,关于对金属制品公司钢管公司“9.24”机械伤害事故的调查处理决定.pdf,案例1：八钢主要单位对宁钢1.10煤气爆炸事故的举一反三措施表,针对性要强,量化目标，明确分工,可操作性要强,1、佳域保温材料厂对宁钢1.10煤气爆炸事故举一反三措施表.xls
24、； 2、佳域轧钢厂对宁钢1.10煤气爆炸事故举一反三措施表.xls； 3、炼钢厂对宁钢1.10煤气爆炸事故举一反三措施表.xls； 4、炼铁分公司对宁钢1.10煤气爆炸事故举一反三措施表.xls； 5、能源中心对宁钢1.10煤气爆炸事故举一反三措施.doc； 6、轧钢厂对宁钢1.10煤气爆炸事故 举一反三措施.doc,1、炼铁分公司1.29事故举一反三汇报.ppt 2、宝钢大院工伤事故举一反三汇报.ppt,案例：两个举一反三汇报材料的优点与不足,赖祖亮小木虫,安全= 好习惯+安全文化！,我们的愿景,保员工平安，保八钢平安 实现八钢公司安全生产目标 为社会的安全生产尽自己最大的努力,我们的职责,我们的使命,我们的愿景,