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1、外周动脉疾病的抗血栓治疗,301医院 李小鹰,目 录,PAD 严重危害人类健康的疾病,抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施,PAD抗血小板治疗 循证与指南,小结,外周动脉疾病严重威胁人类健康,外周动脉疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）,1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308,PAD危及各年龄段人群健康,1. Selvin E,
2、 Erlinger TP. Circulation. 2004;110:738-743. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515. 3. Diehm C, et al. Atherosclerosis. 2004;172:95-105. 4. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 5. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.,20%,15%,10%,5%,0%,25%,30%,NHANES1 年
3、龄40岁,San Diego2 平均年龄66岁,NHANES1 年龄70岁,Rotterdam3 年龄55岁,Diehm4 年龄65岁,年龄大于70岁的人群3人中有1人患病,4.3%,11.7%,14.5%,19.1%,19.8%,29%,PARTNERS5 年龄70岁，或50-69岁 有糖尿病史/吸烟,PAD患者死亡率高,1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer
4、Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000. 4. American Diabetes Associations Scientific Sessions June 1999,肺癌,严重PAD,结肠直肠癌,霍奇金 淋巴瘤,乳腺癌,86%,44%,38%,18%,15%,各种疾病的5年死亡率（%）,严重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌,目 录,PAD 严重危害人类健康的疾病,抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施,PAD抗血小板治疗 循证与指南,小结,动脉粥样硬化是PAD患者 的主要病因,动脉粥样硬化,外
5、周动脉血栓形成,PAD患者血栓性疾病发生率 显著增高,8,6,4,2,0,10,心梗和卒中的风险分别增高4倍和23倍,PAD患者,梗死后患者,卒中后患者,* 与普通人群MI和卒中的风险相比,1.Criculation. 1994; 89: 1333-1435. 2. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339. 3.Arch Neurol. 1992; 49: 857-863. 4. N Engl J Med. 1992; 326: 381-386.,增加风险的倍数,4,23,57,34,23,9,血栓性疾病是PAD患者的 主要死亡原因,的PAD患者死于心脑血管事件,A
6、m J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,其他血管事件 9%,脑血管事件 11%,心血管事件 55%,非血管事件 25%,75%,抗血小板治疗 -PAD治疗的重要措施,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡,抗血小板治疗,目 录,PAD 严重危害人类健康的疾病,抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施,PAD抗血小板治疗 循证与指南,小结,PAD患者抗血小板治疗的常用药物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP
7、,前列环素,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与常用抗血小板药物,抗血小板治疗有效防治PAD患者 血栓性事件,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,8%,6%,4%,2%,0%,P0.001,6.4%,7.9%,5.4%,6.5%,2.5%,3.6%,5.8%,7.1%,间歇性跛行,外周血管 成形术,外周血管介入,所有实验,血栓性事件发生率（%）,2002年ATC中42个实验共9214人 关于PAD抗血小板治疗,抗栓最新指南ACCP8： PAD患者推荐抗血小板治疗,与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾
8、病（IA）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗。,中国专家建议2007,抗血小板聚集治疗可以减少下肢动脉粥样 硬化性疾病（LEAD）患者发生心肌梗死、 卒中或血管性死亡的风险（IA） 。 -LEAD诊治中国专家建议（2007）,PAD抗血小板药物阿司匹林,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与常用抗血小板药物,366名 外周动脉疾病患者*,2007CLIPS研究进一步强化 阿司
9、匹林对PAD患者疗效,随机化分组,0 随访期 24月,阿司匹林100mg/d； n=185;,安慰剂，n=181;,J Intern Med 2007; 261: 276284.,CLIPS （下肢严重缺血预防研究）研究概况,血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞,J Intern Med 2007; 261: 276284.,CLIPS研究-阿司匹林预防PAD患者 心血管事件安全有效,5,10,15,20,25,30,事件发生数目（例）,血管事件,血管事件 或严重肢体缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.02,P=0.01,P=0.01,P=0.99,ACE研究-小
10、剂量阿司匹林有效 减少PAD患者心血管事件,Lancet。1999；353：2179-2184.,2849名颈动脉内膜切除术后患者，随机分成4组，分别使用阿司匹林治疗，随访时间 为3个月。其中低剂量组为81mg/d和325mg/d；高剂量组为650mg/d和1300mg/d。,2,4,6,8,10,12,P=0.002,P=0.0002,3.7%,8.2%,4.2%,10.0%,术后30天,术后3个月,心脑血管事件发生率（%）,阿司匹林减少颈动脉内膜切除 术后卒中事件发生,安慰剂组115人，阿司匹林组117人，观察颈动脉内膜切除术后1 月和6月的未完全康复卒中事件发生数。,Stroke 199
11、3;24;1125-1128,术后1个月,术后6个月,未完全康复卒中事件数,7,0,11,2,P=0.03,P=0.01,阿司匹林显著降低 血管移植闭塞率,0.01 0.1 1 10 100,利于抗栓治疗,利于安慰剂,外周动脉疾病腹股沟旁路移植术10个研究，抗血小板治疗7个，6个是关于阿司匹林,外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析,阿司匹林降低心血管事件发生率 和死亡率，不增加出血风险,利于安慰剂,利于抗栓治疗,0.01 0.1 1 10 100,外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析,Am J Med. 2004 Jul 15;117(2):93-9,指南推荐PAD患者使用阿司匹林,动脉粥样硬化性
12、外周动脉疾病患者，阿司匹林 75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发 生风险，是安全有效的抗血小板药物 （IA） -2006AHA/ACC PAD指南,LEAD患者每天口服阿司匹林75325mg可减少 发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效 果确切、安全（IA）。 -中国专家建议2007,指南推荐,对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应 用阿司匹林（75100mg/d，术前开始）（1A）,在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中， 建议终身服用阿司匹林75100mg/d （1C）,对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前应 用阿司匹林 75100mg 预防围手术期缺血性神经
13、系统事件的发生，在术后继续长期应用。（1A）,PAD抗血小板药物氯吡格雷,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与常用抗血小板药物,氯吡格雷可降低PAD患者心血管 事件发生风险,19,24,0,40,80,120,160,58,77,53,事件率/1,000患者/年 （每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡）,率氯吡格雷组与阿司匹林组疗效差异小，事件减少 5,时间 (月),1.Antiplatelet Trialists Col
14、laboration. BMJ 1994; 308:81-106, 2. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,氯吡格雷疗效可能被高估 -2006年ESC指南,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效 剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗 效可能被高估（over-estimated）。 -2006 ESC冠心病指南,氯吡格雷经济效益学欠佳,60,40,20,阿司匹林,基本 降压治疗,强化 降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61
15、.4,每预防1例事件费用阿司匹林最低*,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。,*10年心血管事件风险为10的人群,2008ACCP PAD指南推荐 阿司匹林优于氯吡格雷,对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现 的PAD患者，建议应用阿司匹林 （75100mg/d）优于氯吡格雷（2B）。 对阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷优于 抵克力得（1B）,PAD抗血小板药物西洛他唑,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-
16、羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与常用抗血小板药物,西洛他唑可提高PAD患者 步行距离,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,6项研究的荟萃分析,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,最大步行距离,步行距离,步行速度,健康状况,提高率（%）,40,20,34,21,21,8,5,0,运动康复训练疗效优于西洛他唑 -ACCP8,在轻度间歇性跛行患者中应用西
17、洛他唑对 于延长步行距离的作用甚至不及运动康复 训练，因此西洛他唑在轻度间歇性跛行患 者中的应用受到质疑。 -2008ACCP8,指南对西洛他唑的使用建议 更趋严格,对中重度间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变 危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入 治疗的指征，建议应用西洛他唑（1A）。对轻度间歇 性跛行患者，不建议应用西洛他唑（2A）。 -2008ACCP8,目 录,PAD 严重危害人类健康的疾病,抗血小板治疗是防治PAD 的重要措施,PAD抗血小板治疗 循证与指南,小结,小 结,阿司匹林75100mg/d ，适用于绝大多数PAD患者。,阿司匹林不能耐受者，建议使用氯吡格雷替代。,中重度间歇性跛行患者（保守治疗无效，无手术指征者）西洛他唑可改善症状。,PAD严重威胁人类健康,Felix Hoffman,阮玲玉,John Vane,