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1、妇女心血管疾病防治策略,西安交大医学院第一附属医院 牟建军,心血管疾病在全球的严重危害,心血管疾病居当今人类死亡病因普首位！ 导致全球每年2600万人的死亡！ 第一杀手！ 心血管疾病致残致死率极高！ 无声杀手！,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第五位 第一位 脑卒中 第六位 第四位 心血管死亡率 北美、 欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 性别差异 男性呈下降趋势 女性呈上升趋势,心血管疾病主要危险因素,动脉粥样硬化,心血管疾病,吸烟,高血压,高脂血症,糖尿病 肥胖等,我国心血管危险因素现状,高血压患者1.6亿 血脂异常者1.4亿 超重者1.4亿 糖尿病数
2、千万 吸烟者,女性心血管病研究和预防一直没得到重视！,传统上，对妇女健康更多地关注在子宫、卵巢和乳房等，而没有认识到妇女心血管患病率之高！ 瑞典学者观察到，患MI的妇女就医较迟、优先交通转运者较少、医院等候时间较长、接受再灌注者少、急诊PCI少、住院病死率较高！ 而且MI后或心衰 接受ACEI、受体阻断剂者少,妇女属心血管临床研究的“弱势群体”,经典的临床研究由于“女性内分泌周期造成混杂”，或由于由于“对胎儿不良反应”，而不入选女性通常以男性为主的临床试验的结论用于指导男女两性人群心血管病的临床诊治和预防； 近年的试验虽入选女性，但少有注意男女间的性别差异； 忽视了冠心病患者的病理、生理的性别
3、差异, 以及男女的社会角色的不同对疾病诊治的影响; 没有认识到男女患者临床表现的差异, 某些标准可能不适合女性不但导致了女性冠心病患者的预后较差, 而且为社会带来了巨大的经济学问题。,2005年的会议上提出了“Women at Heart”项目，旨在呼吁人们关注妇女心血管健康问题！,一、现有标准诊断女性冠心病的缺陷,女性缺血症状评估(women ischemia syndrome evaluation, WISE) 研究发现, 采用现行的根据典型症状来诊断冠心病的方法, 造成约65%的冠心病女性患者漏诊； 根据最新的心肌梗死诊断和治疗指南, 正确诊断为AMI的女性患者比男性患者少40%。在急诊
4、科中,由于没有胸痛症状或症状不典型, ACS患者有20%被漏诊, 多为年龄55岁以下的女性患者, 而漏诊患者发生心源性猝死的危险几率是住院患者的2倍。,1、女性患者症状不典型 女性冠心病患者心绞痛阈值变化范围个体差别大, 症状可典型或不典型； 女性缺血位置可能仅限于心内膜, 故胸痛虽然持续时间较长, 但程度较轻, 且疼痛范围分布小；,对于ACS, 男性常以胸痛为主要症状, 女性多主诉为背痛和大汗症状, 而弥散性胸痛较少； 对于AMI，男性多表现为压榨性胸痛, 女性则主诉气短、极度疲乏, 伴或不伴有典型的胸痛(包括腹部、颈部和肩部疼痛以及恶心) ； 女性患者的非缺血性胸痛较多。,2、冠脉造影诊断
5、女性冠心病的局限,WISE研究显示, 所谓冠状动脉造影正常的女性患者经血管内超声检查发现约80%冠脉存在斑块病变, 且大多数为多发性病灶。 几项大型队列研究 (CASS、WISE)都发现，女性患者心外膜冠脉病变少于男性。,冠状动脉造影低估了女性患者的冠心病严重程度和范围; 血管内径微循环异常引起了血管供血的异常女性患者的大血管的动力学变化、微循环异常以及内皮功能异常,引起静息时或运动时心肌缺血;,3、其他诊断心肌缺血的检查方法,心电图变化、心肌灌注缺损和节段性室壁运动异常等负荷试验对评价女性患者心脏缺血的价值有限, 多巴酚丁胺超声负荷试验判断多支血管病变的阳性率也非常低。,对男女心血管疾病的认
6、识存在差异,服用舒降之 40毫克辅以饮食治疗3个月, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L(116mg/dL) (根据冠心病患者血脂干预策略研究)5 基于随机抽样的数据显示, 服用舒降之 40毫克治疗4个月时, 每10人中9人可达到LDL-C目标水平3mmol/L(116mg/dL) (根据心脏保护研究)6,5 Pedersen TR et al Clin Ther 2000;22(8):949-960 6 Armitage J et al Heart 2000;84:357-360,根据Framingham评分估计 男性10年中发生CHD的相对和绝对危险性,Circulati
7、on. 1999;100:1481-1492,高于平均危险水平,高危水平,每个年龄段的相对危险性估计与单纯根据年龄判断的基线危险性(无其他主要危险因素)相比较。相对危险性分级以不同的颜色表示，包括下列几个类别：低于平均水平，平均水平，高于平均水平，高危水平。相对危险性的区别并不是绝对的。平均危险性水平指Framingham人群中的危险性水平。右面两栏的数据为绝对危险性估计，绝对危险性表示为每10年中发生CHD的可能性百分率。总CHD危险性等于所有各型临床CHD，而严格的CHD包括有临床证据的心肌梗死和冠心病死亡。严格的CHD数据是根据已发表的Framingham资料估计的。,年龄,30-34,
8、35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,(低危险,水平)*,(2%),(3%),(3%),(4%,(5%,(7%,(8%,(10%,(13%),绝对危险性,绝对危险性,14,26.5,17.7,17.7,13.3,10.6,7.6,6.6,5.3,4.1,53%,45%,因此, 有必要提高医生和公众对女性缺血性心脏病防治的认识与关注。在临床实践中注意观察女性缺血性心脏病的特点, 以及与男性的差异, 系统有序地对这种差异予以归纳总结, 重视此方面的临床科研工作。,ACC在2003年12月发布了第1个以循证医学为基础的女性心血管病预防指南。该
9、指南对女性心血管病的预防提出了专门的指导建议, 在心血管病危险分层标准、心血管病预防和治疗上均针对女性。 “过去几十年中心血管病早期诊断技术的改善已淡化了一级预防和二级预防的界限, 心血管病有或无的概念已被现存的具有连续性的心血管病危险分层标准替代,并得到越来越广泛的认可”,二、妇女心血管主要危险因素及评估,妇女心血管疾病主要危险因素包括 年龄 绝经前女性冠心病危险较小（患糖尿病或家族性异常脂蛋白血者例外）; 血脂异常 高胆固醇血症和低高密度脂蛋白血症是女性心血管病发病的独立危险因素;,糖尿病 有糖尿病的中年女性发生心血管病的机会是正常女性的5-6倍, 总心血管病病死率是正常女性的10倍; 高
10、血压 有高血压史且年龄超过50岁的女性患者, 心血管病的患病因素明显升高; 吸烟 轻度吸烟使女性心肌梗死的危险性提高1.7%, 重度吸烟则提高至4.3%； 肥胖与运动减少也是已经证实的危险因素。,BMI 25kg.m2（WHO） 24 kg/m2 (亚洲) 中心性肥胖与心血管病关联最强 ! 腰臀比 男性 1.0 女性 0.85 腰围 男性 90cm 女性 80cm,根据Framingham研究的女性10年冠心病发病危险因素评分标准将女性心血管危险性分为4 组: 高危组（评分大于20%） 包括已确诊为冠心病、脑血管病、外周血管疾病、腹主动脉瘤、糖尿病、慢性肾脏疾病等; 中危组（10% 20%）
11、包括潜在心血管病、代谢综合征、存在3种以上危险因素、早年(男性55岁以下, 女性65岁以下) 发病的动脉粥样硬化;,低危组（评分低于10%）可能存在多种危险因素, 症状反复, 或有1种以下危险因素; 极低危险组（评分低于10%）采用了有利于心脏健康的生活方式, 将各种危险因素降至理想水平。,三、妇女心血管主要危险因素的干预目标,血压 血压降至140/90 mmHg以下,如果存在与血压有关的靶器官损伤或糖尿病,这一标准应调整至更低水平; 血脂 女性血脂的最佳水平为LDL-C2.6 mmol/L(100 mg/dL),HDL-C1.3 mmol/L(50 mg/dL ),甘油三酯1.70 mmol
12、/L(150 mg/dL) 。,高危组患者即使LDL-C2.6 mmol/L,如无禁忌证,也应在严格的饮食控制同时给予他汀类药物治疗; 中危组患者LDL-C3.4 mmol/L,低危患者中具有01个危险因素者的LDL-C4.9 mmol/L(190 mg/dL),或者具有多个危险因素者的LDL-C4.2 mmol/L(160 mg/dL)考虑予降LDL-C治疗; 血糖 保持在5.5 mmoL以下。糖尿病患者HBAC7%。,ADA对诊断标准的修订,OGTT 2小时血糖(mmol/L) 7.8 11.1,7.0,6.1,5.5,四、妇女心血管疾病的防治措施,上医治未病 下医治已病 黄帝内经,心血管
13、疾病事件链的不同阶段,危险因素阶段,靶器官损害阶段,临床疾病阶段,终末疾病阶段,中间阶段,高血压 高血脂 糖尿病 肥胖 吸烟等,颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚,心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害,心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡,心脏健康四大基石 适量运动 合理膳食 戒烟限酒 心理平衡,1.改善生活方式,不吸烟和避免处于有吸烟的环境中; 每日进行至少30分钟的中等强度的体育锻炼 ; 鼓励全面的健康饮食, 限制饱和脂肪酸的摄入量(低于10% ),胆固醇低于300mg/d; 通过适当的体育活动、热量摄入和行为计划来维持或减轻体重, 使体重指数保持在18.5 2
14、4.9 kg/m2, 腰围在90cm以内 。,运动量通常由以下三个内容决定 运动程度、运动频率与运动持续时间。 运动频率与运动持续时间：每周3-5次， 每次30分钟 运动种类： 有氧体力活动运动时体内代谢有充足的氧供应 如散步、游泳、慢跑、体操等 运动过程： 5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复,运动强度一般以运动的目标心率来表示 计算方法是： 1年龄预计最大心率=230 - 年龄 2目标心率=（最大心率-静息时心率）X+静息 时心率 X50%为轻度运动量 X=50%70%为中度运动量 X75%为重度运动量,胆固醇,蛋黄一个 250毫克,猪肝二两 368毫克,猪肉二两 肥 113毫克 瘦 75
15、毫克,鲢鱼二两 58毫克,蔬菜水果、豆腐 0毫克,胆固醇摄入 300毫克/天,牛奶,全脂40毫克 脱脂 4毫克,高胆固醇血症膳食疗法,食物选择 膳食疗法 - 肉、鱼、禽类 共3两/日， 其中，鱼每周不小于2次 奶制品 无脂或低脂牛奶及其制品, 至少半斤/日 蛋类 2个/每周 水果 中等大小1-2个/日 蔬菜 8两-1斤/日 谷物、大米和干豆 4-6两/日 选择全麦、豆类食物，少吃精制食品、油 炸食品和糕点，可偶尔吃低脂或水果等甜 食；必要时增加植物固醇；可溶性纤维 20-30克/天（蔬菜、水果、燕麦等） ,高甘油三酯病人的非药物指导,限制碳水化合物, 特别是糖和精致碳水化合物 增加运动 限酒
16、减重 如合并乳糜血, 严格减少脂肪摄入, 增加-3脂肪酸摄入,2.药物治疗,阿司匹林: 除非禁忌, 所有高危患者均应服用阿司匹林治疗(75150 mg),不能耐受的服用氯吡格雷; 中危患者如果血压已经控制, 且服药的获益可能大于其胃肠出血风险, 可考虑予阿司匹林(75150mg); 低危女性证据尚不充分,不建议常规使用阿司匹林; 受体阻断药: 既往有AM I或其他器官慢性缺血病史的所有女性都应给予受体阻断药治疗;,他汀类调脂药：LDL-C偏高患者、冠心病高危患者以及确诊的冠心病患者（包括心梗后）均应服用他汀类调脂药； 房颤脑卒中的预防: 除非存在华法林禁忌证或脑卒中风险较低，慢性或阵发性房颤者可服用阿司匹林(300 mg),其他患者均应服用华法林抗凝治疗；,激素替代治疗与抗氧化药: 最近的临床试验表明激素治疗和补充抗氧化维生素对于预防女性心血管病无益, 而且还可能带来一些不良反应。 应权衡雌激素治疗可能带来的风险和改善更年期症状可能带来的益处, 进行个体化处理。,more love to women! thanks,