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1、妇科肿瘤与保留生育功能,第四军医大学西京医院妇产科,辛晓燕,理想的外科手术应在去除病灶的同时保持器官功能 建设性手术设计并代替破坏性手术 保留生育功能不仅仅局限于良性肿瘤 部分恶性肿瘤保留生育功能成为可能,现状与趋势,1840年法国Amussat创造了子宫肌瘤剔除术 1922年美国Mayo报道了909例肌瘤剔除术 1945年英国Bomey报道了808例肌瘤剔除术 1967年康奈尔大学附属医院肌瘤剔除54/332例 有学者尖锐指出为良性肿瘤切除子宫意味着外科手术失败,良性肿瘤与保留生育功能,1965年协和医院孙爱达，连利娟首报了双侧卵巢囊肿剥除术 1984年协和医院郁菌华报道了154例肌瘤剔除
2、1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊肿剥除在国内广泛开展 2000年以来陆续见子宫肌腺疾病灶挖除保留子宫的报道,妇科恶性肿瘤占女性肿瘤的12-15% 21%发生于未孕年轻妇女 传统治疗是广泛切除病变及邻近脏器 肿瘤治疗学发展，患者生存率不断提高 治疗目的不再局限于延长生存期 保留生育功能成为肿瘤医生面临挑战,恶性肿瘤与保留生育功能,发病率始终位居第一，每年新发达13万人次 年轻宫颈癌发病呈上升趋势，10-15%在育龄诊断 35岁宫颈癌所占比例由1.22%1.42%5.01% 切除子宫和双侧卵巢成为灾难性打击 年青宫颈癌保留生育功能成为重要研究内容,子宫颈癌,宫颈锥形切除术运用于年轻未生育宫颈原位癌患
3、者 宫颈原位腺癌和微小浸润鳞癌是否适合锥切争议较大 宫颈锥切适合阴道镜下活检发现的原位癌 碘试验确定宫颈病变范围可误导临床 年轻患者或口服避孕药者，允许应用试的锥切,原位癌,Ia1期，浸润深度1-3mm，无血管淋巴管浸润，复发率极低 这颈管诊刮阴性，切缘干净，宫颈锥切是安全的 Ia1期微浸腺癌可采用冷刀锥切，定期宫颈刮片及诊刮 切缘显示阳性，激光锥切唯一选择,微小浸润癌,有必要行盆腔淋巴结清扫或前淋巴结活检 没有淋巴、血管侵犯、宫颈管诊刮阴性可采用宫颈锥切 有人建议施行改良广泛子宫切除，盆腔淋巴结清扫,Ia2期淋巴受侵机率可达5%,传统手术治疗为根治性手术，永久丧失生育功能 近十年新兴的术式为
4、根治性宫颈切除术 1994年由法国Dargent首次提出 去除宫颈病灶同时保留生育功能 视为21世纪宫颈癌手术的发展标志,宫颈浸润癌,腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术 经阴道宫颈广泛切除术：部分阴道穹窿 近端主韧带 80%宫颈 将留下的宫颈和阴道进行缝合衔接,根治性宫颈切除术 （Laparocsopic Vaginal Radical Trachelectomy，LVRT）,LVRT对手术技术要求很高 近10年国外文献报告不足300例 国内协合医院完成2例未正式报道 期望更多的年轻宫颈癌患者能得到LVRT治疗,现 状,渴望生育的年轻患者 不存在不育的因素 宫颈病灶2cm FIGO分期为IA2-IB1
5、宫颈鳞癌或腺癌 阴道镜检未发现宫颈内口上浸润 未发现区域淋巴结转移,LVRT手术指征,术中：膀胱、肠、髂内、输尿管损伤 术后：盆腔出血、尿潴留、宫颈狭窄、不规则出血、肢体远端痛、水肿,LVRT手术并发症,2年复发率为5% 1年内妊娠率37-61% 早产及流产发生率较高,文献报道1例早期宫颈在根治术后行IVF 替代子宫妊娠不成功 根治术前，促排卵，获取卵母细胞冻存备IVF 需要寻找替代子宫受孕或供者精子结合受精卵,宫颈癌根治术后辅助IVF,宫颈鳞癌卵巢转移机率很低，1% 宫颈原位癌可保留双侧卵巢 侵润癌可行卵巢移位，远离盆腔 宫颈腺癌卵巢转移率高达10%,宫颈癌保留卵巢是否可行？,子宫内膜癌多发
6、53-62%围绝经期妇女 近年40岁以下发病所占比例由1-8%增至13.3% 需与子宫内膜不典型增生，复杂性增生鉴别 参 考：患者年龄 内膜有无间质浸润 对孕激素治疗后反应,子宫内膜癌,不孕不育 长期不排卵 阴道不规则出血 肥胖，并PCO,年轻宫内膜癌特征,全子宫双附件切除 盆腔淋巴结清扫术 术后酌情放、化疗,常规治疗模式导致生育功能丧失,年轻内膜癌优生考虑保守治疗 大剂量孕激系治疗后每3月诊刮一次 如内膜相逆转，治疗6-12个月 如病变持续存在或进展则应选择切除子宫,主张对要求生育、早期、分化好的,甲孕酮（安宫黄体酮）300-1000mg/日 醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日 已
7、酸孕酮 250-500mg/日 三苯氧胺（TAM）10mg 2/日,孕激素治疗剂量,死亡率居女性生殖系统恶性肿瘤之首 预后与肿瘤初诊时临床期别有关 部分上皮性癌I期 可采用保留生育功能治疗：多数交界性肿瘤 性索间质肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤,卵 巢 癌,占卵巢恶性肿瘤75-90% I期中78%患者年龄30%临床I期经手术病理分期会上升 保留生育功能手术有争议，需十分谨慎,卵巢上皮癌,患者年轻、渴望生育 手术病理分期为Ia 细胞分化好或交界性 腹腔细胞学阴性 高危区域活检（直肠窝、结肠旁沟、大网、淋巴）阴性 有随诊条件 完成生育后视情再次手术切除子宫及对侧附件,必须具备的条件：,Ia期G1上皮癌保留
8、生育功能术后生存率达90% Ia期G2上皮癌保留生育功能术后生存率达66% Ia期G2上皮癌根治性手术术后生存率75-79% Ib期切除双侧卵巢保留子宫者可借卵妊娠,II期以上的卵巢上皮癌不主张保留生育功能 多个疗程化疗可导致卵巢早衰，妊娠率下降 治疗不孕药物有增加卵巢癌的危险 对上皮癌治疗后不育者不建议采用促排卵和IVF,腹腔冲洗液细胞学检查 患侧附件切除送冰冻病理 腹膜多点活检、盆腔、腹主淋巴清扫 大网膜、阑尾切除、诊断性刮宫 对外观正常卵巢不主张剖视病检,保留生育功能的手术范围,Ia期高分化上皮癌可不化疗 其他高危因素患者都应辅加术后化疗 方案多采用PT或PC 化疗可导致暂时性月经紊乱
9、妊娠后先天畸形率并不增加,倾向于生育年龄发病，比浸润癌年轻9-10岁 85%交界瘤为I期，占卵巢恶性肿瘤的10-15 5年生存率总体达93-95%,卵巢交界性肿瘤,常为早期（I、II期） 双侧发生率为38% 恶性程度低，缺少确认的间质浸润 对化疗不敏感 多为晚期复发,交界性肿瘤临床特征,单行卵巢肿瘤切除术后复发率12-15% 双侧卵巢肿瘤切除保留生育功能 期别较晚无外生乳头浸润保守手术后复发率16% 期别较晚有外生乳头及种植手术后复发率64% IVF在交界性肿瘤患者使用无禁忌症 交界瘤保留生育机能后结局良好,交界性肿瘤治疗选择,如发青少年和年轻女性 占卵巢恶性肿瘤5-21% 对化疗高度敏感,卵
10、巢恶性生殖细胞肿瘤,近10年来化疗重大进展 手术加化疗持续缓释率可达95% III-IV期缓释率也达到50-83% 5年生存率由10%提高到90% 为保留生育机能提供了机会 敏感的肿瘤标记为保守治疗提供了监测指标,治疗进展,患侧附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宫 大网膜切除，淋巴结清扫分期手术 肿瘤细胞减灭术,保留功能手术范围,I期术后生存率88% III、IV期术后生存率73% 治疗后妊娠率达到75-78.5% 保留子宫、后行HRT及IVF,保留功能手术后生存质量,好发育龄妇女 为一原发卵母细胞疾病 治疗以化疗为主，手术为辅 是妇科肿瘤中第一通过化疗能治愈肿瘤,滋养细胞肿瘤,化疗后流产率，
11、胎儿畸形率，无增加 随诊远期所生婴儿染色体畸变率与正常人群差异 单药与多药化疗妊娠率，妊娠结局无明显差别 剖宫产率主于正常人群，死亡率畸高 对顽固性耐药病灶可在化疗基础上局部病灶抗除,滋养细胞对化疗高度敏感,保留生育机能是否可行 再次妊娠时复发率为1-4% 在治愈后妊娠早期应做B超除外葡萄胎妊娠,保留生育功能术后面临床着化疗 卵巢功能损害和卵巢早衰 不育和提前绝经影响了生活质量,化疗导致卵巢早衰,随年龄增长，化疗后卵巢早衰机率加大 对化疗药物细胞毒性更敏感 血液毒性及非血液毒性是可逆的 化疗对卵巢原始卵泡的损害是不可逆的,卵巢早衰影响因素,急性非淋巴细胞白血病 15% 霍奇金氏病 32% 乳
12、腺 癌 50% 骨髓移植后 90,化疗疾病种类,烷化剂类 4.52倍 铂 类 1.77倍 植物硷类 1.22倍 抗代谢类 抗生素类,化疗药物种类,促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 化疗前或术前卵巢组织冷冻保存,研究方向,IVF技术受到肿瘤医生关注 卵巢功能部分恢复不能受孕可采用IVF 冻存卵母细胞和解冻技术不成熟 保存受精卵可用于切除子宫或放疗后进行替代妊娠,助孕技术应用前景,生殖医学、分子生物学、组织工程学、药代动力学 遗传学的诊入和交叉 卵巢冻存与移植，化疗中卵巢功能的监测 GnRHa对防止化疗卵功损害 化疗对子代生长发育及遗传学影响 妇科肿瘤治疗学将进入新的发展领域,研究方向,欢迎批评指正！,