妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后.ppt

《妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妊娠合并心脏病的外科干预策略和预后.ppt（90页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、5/17/2019,1,妊娠合并心脏病的外 科干预策略和预后,南方医科大学南方医院胸心外科 王武军,5/17/2019,2,妊娠对心脏的影响,心排量增加，血容量增加，外周血管阻力下降 妊娠期的血液高凝状态，易导致血栓栓塞性并发症,5/17/2019,3,母婴的死亡率，并发症 率都在显著地下降,心脏病患者妊娠 妊娠期心脏手术 心脏手术后妊娠,5/17/2019,4,孕妇死亡已很少见,并发症如：充血性心衰、心律失常、血栓栓塞性并发症如脑栓塞和肺动脉栓塞等 妊娠流产率仍较正常妊娠妇女高出很多 婴儿的早产，低体重的发生率仍较高,5/17/2019,5,孕前 心功能在NYHAIIIIV级 存在紫绀,妊娠

2、的高危因素,5/17/2019,6,50年代以后,体外循环手术成功 妊娠合并心脏病手术取得成功,5/17/2019,7,不同心脏病对 妊娠结局的影响,5/17/2019,8,1.先天性心脏病 （非紫绀性心脏病和紫绀性心脏病） 2.心脏瓣膜病 3.其他心脏大血管病 （主动脉夹层动脉瘤、升主动脉瘤、 原发性肺动脉高压、心脏移植术后 围产期心肌病、心脏良恶性肿瘤等）,5/17/2019,9,先天性心脏病合并妊娠,越来越多的手术治疗后的女童进入育龄期 少数到了育龄期仍未手术治疗的妇女,5/17/2019,10,非紫绀性先天性心脏病,房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭等,5/17/2019,11,心排

3、量和容量的增加 通过外周血管阻力的下降而代偿,5/17/2019,12,大的缺损：,周围血管阻力下降 肺动脉压升高 右向左的分流 出现紫绀并影响胎儿的发育 矛盾性栓塞的危险,5/17/2019,13,左室流出道梗阻,主动脉瓣狭窄 瓣下狭窄 升主动脉发育不良 主动脉弓缩窄等,5/17/2019,14,严重病例（PG70mmHg）,左室压的异常升高 左心衰 低血压 心肌缺血,5/17/2019,15,有症状或检查证明梗阻严重 应将妊娠推迟到心脏手术完善矫治后,早期的报道孕妇死亡率在411% 近期的报道25例妊娠无孕妇死亡 但心功能明显下降的占20%。 孕期中实施姑息性球囊扩张术或主动脉瓣置换术,5

4、/17/2019,16,主动脉弓缩窄或中断的病例 还存在一些更为难以处理的问题,在未手术矫治的孕妇发生妊娠高血压时 当满意控制上半身血压时 可能导致缩窄远端的血压过低 合并存在主动脉瘤样扩张时 妊娠后期和围产期可能发生主动脉破裂 手术矫治后仍不能完全避免主动脉破裂和夹层,5/17/2019,17,5/17/2019,18,右心单纯梗阻性先天性心脏病,如肺动脉狭窄，耐受性较好 重症患者发生右心衰和心律失常的可能 应考虑将妊娠推迟到心脏手术矫治之后 已经妊娠症状加重时肺动脉瓣球囊扩张,5/17/2019,19,紫绀性先天性心脏病,多种心脏畸形组合 通常存在紫绀,5/17/2019,20,法乐四联症

5、 右室双出口 单心室 三尖瓣闭锁 永存动脉干 肺动脉闭锁 完全性大动脉转位 矫正性大动脉转位 完全性肺静脉异位引流 完全性房室管畸形 更为复杂的组合,5/17/2019,21,三种情况：,未手术矫治 （无法矫治或其他原因未矫治） 姑息性手术矫治 （无法根治或分期矫治的中间阶段） 根治性手术矫治,5/17/2019,22,未手术治疗或姑息性手术治疗,体循环阻力的下降 心排量的上升 右向左的分流的增加 缺氧和紫绀的加重 严重的紫绀将防碍胎儿在子宫内的发育,5/17/2019,23,一组44名96次妊娠的报道,心脏病事件发生率为32%，其中一名死亡 早产发生率为37%，而活产率仅为43% 而氧饱和度

6、小于85%的活产率仅为12%。,5/17/2019,24,成功根治的法乐四联症孕妇,妊娠的危险是很低的 存在残余病变的病例 如残余的分流、残余的右室流出道梗阻 心律失常、肺动脉反流 左或右心室收缩能力下降 肺动脉高压（多由一期姑息性分流手术造成） 定期的心电图和超声心动图检查 个体化的治疗方案,5/17/2019,25,完全性大动脉转位,心房内矫治（Mustard 和 Senning手术） 在一组31个孕妇43次妊娠的报道中 无孕妇死亡 孕妇心衰，心律失常和心功能不全的发生率为14% switch手术大部分尚未进入育龄期,5/17/2019,26,5/17/2019,27,5/17/2019,

7、28,5/17/2019,29,Fontan手术,介于姑息和根治之间的手术 该手术可消除紫绀，不能代偿心排量的增加 21名孕妇33次妊娠的报道中 足月妊娠为45%，无孕妇死亡（心脏并发症2例） 妊娠3月内流产率达39%,5/17/2019,30,复杂先天性心脏病孕妇的围产期较易发生心衰、感染性心内膜炎、脑栓塞和心肌梗塞,5/17/2019,31,心脏瓣膜病,风湿性心脏瓣膜病 老年性退行性瓣膜病 先天性瓣膜畸形,5/17/2019,32,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,5/17/2019,33,二尖瓣狭窄,极易导致心房纤颤的发生 早期报道孕妇死亡率和心力衰

8、竭发生率均显著增加 近年报道虽无死亡 心律失常和心力衰竭发生率高 其中有许多在妊娠期行二尖瓣球囊扩张，二尖瓣闭式扩张 二尖瓣直视成形，二尖瓣置换（生物瓣或机械瓣）成功报道,5/17/2019,34,严重的主动脉瓣狭窄,病理生理改变、对妊娠的影响以及处理原则和先天性的一样,5/17/2019,35,严重的二尖瓣关闭不全 或主动脉关闭不全,一般而言都能很好的耐受,5/17/2019,36,严重的主动脉狭窄 中度以上的二尖瓣狭窄 其他类型的瓣膜病但心功能在NYHAIII 或IV级,应将妊娠推迟到心脏手术矫治以后 若已妊娠应终止妊娠,5/17/2019,37,瓣膜成形术 生物人工瓣膜置换术 机械人工瓣

9、膜置换术,5/17/2019,38,瓣膜成形术的成功,有赖于病变的瓣膜和瓣下结构较为正常 优点是不需终生抗凝治疗 缺点是有一定比例的残余功能不全 远期病变复发而需再次手术,5/17/2019,39,生物人工瓣膜置换术,优点不需终生抗凝 缺点是瓣膜的耐久性差 妊娠会明显缩短生物人工瓣膜的使用寿命,5/17/2019,40,机械人工瓣膜置换术,优点瓣膜的耐久性好 缺点是需终生抗凝治疗,5/17/2019,41,抗凝治疗对妊娠的影响 手术后瓣膜的使用寿命,5/17/2019,42,抗凝治疗的安全性,华法令 对胎儿的致畸作用 围产期大出血 新生儿颅内出血 近期报告华发令口服剂量在5mg/d以下 妊娠全

10、程使用也是安全的 统计学处理其母婴并发症并无明显的增加,5/17/2019,43,抗凝治疗的有效性,改用其他方法抗凝都没有华发令的抗凝有效 妊娠期母体血液的高凝状态 生物人工瓣膜也有很高的血栓栓塞性并发症发生,5/17/2019,44,生物人工心脏瓣膜一般的使用寿命在1015年 目前公认的是妊娠，特别是多次妊娠可明显缩短其使用寿命,5/17/2019,45,有生育愿望的育龄期妇女若要换瓣时,首选生物人工心脏瓣膜 还是机械人工心脏瓣膜 瓣膜成型术,5/17/2019,46,其他心脏大血管病,升主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 原发性肺动脉高压 围产期心肌病 心脏移植术后妊娠等,5/17/2019,47

11、,5/17/2019,48,Marfans综合症,孕妇死亡率达到30% 胎儿死亡率为22% 主动脉根部直径小于40mm 21个孕妇45次妊娠 并发症发生率无明显增加,5/17/2019,49,5/17/2019,50,5/17/2019,51,主动脉根部直径大于40mm 或外科手术治疗后,8个孕妇9次妊娠 有2例发生主动脉夹层 1例发生主动脉根部迅速扩大 这样的孕妇应早期终止妊娠,5/17/2019,52,即使是主动脉根部直径 小于40mm,经常的超声心动图检查 预防性服用受体阻滞剂,5/17/2019,53,5/17/2019,54,6例妊娠中晚期急性 主动脉夹层动脉瘤,4例A型、2例B型

12、A型分别在外科手术前后行剖宫产 孕妇无死亡，3例婴儿长期存活，一例产后6天死亡 B型，一例手术，一例药物保守治疗 孕妇无死亡，胎儿均死于宫中,5/17/2019,55,5/17/2019,56,5/17/2019,57,5/17/2019,58,Eisenmengers综合征,孕妇死亡率高达30% 多发生在足月妊娠至产后一周之间 这样的孕妇应尽早终止妊娠并实施节育,5/17/2019,59,在坚持妊娠的孕妇中,血管扩张剂将加重紫绀并对胎儿不利 在这些妊娠中 自然流产和早产很普遍 胎儿宫内发育迟缓达30% 围产期死亡率达28%,5/17/2019,60,最近一组125例Eisenmengers,

13、孕妇死亡率高达56% 新生儿死亡率为13% 也有零星母婴安全的报道,5/17/2019,61,围产期心肌病,妊娠最后一个月或产后5个月内 原因不明的特发性扩张性心肌病 心力衰竭、心律失常和栓塞性并发症,5/17/2019,62,有的病例产后心功能自然恢复 有的病例产后病情持续存在甚至加重 需要心脏移植或死亡 即使心功能恢复正常的孕妇 再妊娠将导致围产期心肌病的更严重的发作,5/17/2019,63,妊娠合并心脏病的 特殊处理,5/17/2019,64,妊娠相关危险的评估和监测,评估资料的收集包括： 心血管疾病病史 相关体征的检查 12导联心电图 超声心动图 胸部X光片 在存在紫绀的病人应作脉搏

14、氧的测定,5/17/2019,65,评估包括六个方面：,基础心脏疾病 心脏功能状态 进一步作姑息性或根治性外科干预的可能性 附加相关危险因素 孕妇预期寿命和抚养儿童的能力 胎儿获得先天性心脏病和其他畸形的危险,5/17/2019,66,基础心脏疾病,不同的心脏疾病考虑其对妊娠的影响 严重程度 是否作过姑息性或根治性手术 是否存在残余病变或手术后遗症 特别是心室功能、肺动脉压和紫绀等,5/17/2019,67,5/17/2019,68,5/17/2019,69,5/17/2019,70,总体心功能的评价,美国纽约心脏病协会的NYHA分级 NYHAI级的母婴结果都明显好于其他 较差的心功能分级和紫

15、绀预示着孕妇较高的心脏并发症发生率和对胎儿的不利影响,5/17/2019,71,附加的危险因素：,有无心衰或心律失常的病史 是否作过心脏瓣膜置换或人工血管置换 是否抗凝治疗 是否使用华发令或血管紧张素转换酶抑制剂（可能导致胎儿畸形）,5/17/2019,72,孕妇预期寿命和抚养儿童的能力,孕前生理能力明显受限 妊娠可能导致孕妇死亡 可能的产后无力抚养儿童 应嘱其避免妊娠或及早终止妊娠,5/17/2019,73,胎儿先天性心脏病和其他畸形的危险,正常生育人群的胎儿畸形率约0.4-0.6% 左心梗阻性疾病 Marfans综合征 染色体22q11缺失综合征 孕前遗传学咨询 产前染色体诊断,5/17/

16、2019,74,孕期中定期心脏检查,多学科小组 高危病人的监测和诊治 心功能IIIIV级或明显的紫绀 妊娠中期应嘱其住院治疗,5/17/2019,75,可能发生的危险有：,充血性心力衰竭 心律失常 血栓栓塞性并发症 抗凝相关并发症,5/17/2019,76,外科干预的时机,可手术治疗应尽早手术治疗 完全恢复12年后再妊娠,5/17/2019,77,抗凝治疗的考虑：,较轻的心脏瓣膜 可以考虑生育后再行手术 较重的病例 优先考虑瓣膜成形术,5/17/2019,78,必须瓣膜置换,生物心脏瓣膜和机械心脏瓣膜 较早的观点是选择生物瓣膜 最近有作者提出机械瓣膜对妊娠妇女更为有利 单纯的主动脉瓣病变可考虑

17、行Ross手术,5/17/2019,79,已经妊娠妇女,心功能下降威胁孕妇生命时 应考虑在妊娠中手术干预 经皮穿刺球囊扩张 妊娠期心脏外科手术母婴死亡率分别为6%和30% 妊娠中期行心脏手术治疗，婴儿的保全率最高,5/17/2019,80,妊娠中晚期体外循环心内直视手术时,浅低温或常温 大流量 使用药物解除子宫收缩 使用胎儿心音监测 是减少胎儿死亡的有效手段,5/17/2019,81,瓣膜置换孕妇的抗凝治疗,肝素 华发令 阿斯匹林加潘生丁 三组比较，证明华发令组抗凝治疗最有效 婴儿颅内出血和畸形发生率与正常妊娠相似 剂量每日应小于5mg,5/17/2019,82,有人强调在妊娠的前三月用肝素替

18、代,动物实验证明华发令有致染色体畸变 心脏的发育在妊娠的前三月内完成,5/17/2019,83,有人强调分娩前二周肝素替代 分娩后再恢复华发令抗凝,肝素不能通过胎盘 不会影响胎儿的凝血机制,5/17/2019,84,目前西方国家的用药指南,妊娠全程使用华发令加小剂量阿司匹林 或在妊娠的第612周用肝素替代 用低分子肝素替代肝素可能更为理想,5/17/2019,85,分娩前三天停用 分娩出血较多时 可用维生素K1拮抗 使用时应以30mg为一个剂量 静脉给药 12个剂量可达到满意的效果 出血完全停止24小时后再重新开始抗凝 监测凝血酶原时间 延长至正常的1.52倍即可,5/17/2019,86,剖

19、宫产的手术指征和麻醉,应提倡经产道自然分娩 实际上剖宫产的比例在50%左右 大部分都是因为胎儿发生危险,5/17/2019,87,剖宫产一般在硬膜外麻醉下施行 芬太尼的使用在有紫绀的产妇是有益的 因其不降低外周阻力，从而不加重右向左的分流,5/17/2019,88,高危孕妇,应作直接动脉压实时监测 必要时还应作肺动脉压监测 分娩时采用左侧卧位将有利于改善血流动力学 产钳和吸引器的恰当使用，可缩短产程 有利于减少孕妇的心脏负担,5/17/2019,89,感染性心内膜炎的发病率较高 应常规预防性使用抗生素治疗 监护72小时 肺动脉高压的产妇应至少监护7天,5/17/2019,90,谢谢！,以上内容挂一漏万，仅作抛砖引玉之用，望各位同仁斧正,