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1、子宫内膜癌前病变 子宫内膜癌诊断进展,辛晓燕,与,子宫内膜增生与癌前病变,子宫内膜增生（endometrnial hyperplasia） 长期雌激素刺激，缺乏孕激素，无排卵/或不规则 排卵，宫内膜持续性增生 单用雌激素一年，宫内膜增生占20% 增生性病变以腺体病变为主，伴少量间质病变,国际妇产科病理协会（ISGP）分期 单纯增生 腺囊增生 良性病变 复合增生 腺瘤样增生 非典型增生 癌前病变,单纯增生（simple hyperplasia）,原称腺囊增生，内膜腺体间质增生 腺体不规则，单层腺囊扩张 无细胞异型性 80%自然治退 1%进展为癌,原称腺瘤增生，腺体高度增生呈乳头状 背靠背群集，复
2、层或假复层 无细胞异型性 80%自然消退 3%进展为癌,复合增生（complex byperplasia）,细胞极性消失，腺上皮异型 无间质浸润 据腺上皮增生程度，分为轻、中、重度 23%可发展为癌,非典型增生（atypieal hyperplasia）,可发生于任何年龄，出血，内分泌功能失调，内膜增生 青春，生育期PCOS，无排卵，不孕症 围绝经期无排卵，长期雌激素刺激 肥胖，更年期症状 HRT末用孕激素 肥 胖增加雌激素贮存、缺乏对抗 脂肪内雄烯二酮转化成E 功能性卵巢肿瘤卵泡膜细胞瘤，颗粒细胞瘤,临床表现,经期10d 不规则阴道出血 周期20d 诊断性剖宫： 绝经后 5mm B超宫内膜厚
3、度 绝经前10mm 宫腔镜：弥漫增生，息肉状 鉴别诊断：功血，宫内膜息肉，子宫内膜癌,诊 断,遵循个体化治疗（年龄，生育，有无高危因素） 40岁，孕激素治疗3-6月无效，子宫全切术,子宫内膜增生治疗,40岁 潜在恶变率 特别重度不典型增生 原则为手术治疗， 高龄、严重内科合并症者可试用大剂量P治疗,非典型增生治疗,单纯、复合增生，仅少部分10年后进展为癌 非典型增生癌变率很高 与年龄、病理分极有关： 非典I级： 15% 非典II级： 24% 非典III级：45%,预 后,子宫内膜癌 （carcinoma of endometrium）,子宫内膜癌发病呈持续增高趋势 占欧美生殖道恶性肿瘤第一位，
4、我国第二位 好发生绝经后妇女，58-60岁为高峰，较宫颈癌晚 常与HRT、肥胖和子宫内膜增生有关 为雌激素依赖性疾病,概 论,绝经后占60%，50-59岁居多 40岁以下仅占2-5% 25岁以下极少,年龄分布,与雌激素相关疾病相伴随 子宫肌瘤 无排卵性功血 PCOS 卵巢功能性肿瘤 非特异性肿瘤聚集史，同代或隔代人 遗传性肿瘤（一级亲属），非息肉性结肠炎,高危因素,肥胖 未婚 高血压 不育 糖尿病 少产 绝经迟,宫体癌综合征,肥胖，体重系数超标 10-20%， 危险上升2 21-50%， 危险上升3 50%， 危险上升10 激素替代治疗（HRT） 危险上升4.5 口服避孕药 危险下降0.5 糖
5、尿病 危险上升2 三苯氧胺 危险上升7.5 晚绝经 危险上升2.5 初潮晚 危险上升1.6-2.4,可发生在子宫各个部位 不同组织典型肉眼无明显区别 侵肌时子宫体增大 浸润肌层癌组织境界清楚 呈坚实灰白色结节状肿块 弥漫型，累及整个宫腔 局限型，累及内膜面不大，息肉或颗粒状,病理特点,国际妇科病理协地（ISGP，1987） 子宫内膜样腺癌 纤毛状腺病 分泌型腺癌 乳头状腺癌 腺癌伴鳞化 透明细胞癌 鳞状细胞癌 混合型癌 未分化癌 混 杂 癌 转 移 癌,病量组织类型,临床分期（FIGO，1970） 期别 肿瘤范围 I期 癌局限于宫体 Ia 子宫腔长度8cm Ib 子宫腔长度8cm 腺癌组织学分
6、级： G1高分化腺癌 G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌） G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌） 期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外 病变 期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内 （阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直） 期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠 a （粘膜明显受显受累）、或有盆腔外转移膀胱、直 肠受累 b 远处转移,手术病理分期（FIGO 1988） 期别 肿瘤范围 I期 Ia (G1、2、3) 癌瘤局限于子宫内膜 Ib (G1、2、3) 癌瘤浸润深度1/2肌层 期 a（G1、2、3） 宫颈内膜腺体受累 b（G1、2、3） 宫颈间质受累 期 a（G1、2、3） 癌瘤累
7、及浆膜和（或）附件和（或）腹腔 细胞学阳性 b（G1、2、3） 阴道转移 c（G1、2、3） 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 期 a(G1、2、3) 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b(G1、2、3) 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴 结转移,早期子宫内膜癌分型 高危型：低分化、侵肌深，肿瘤体积大，血管淋 巴管内瘤检。 低危型：高、中分化，浸肌浅、体积小、无病检。,75%内膜癌为I期 特殊类型易转移 初期 直接蔓延 晚期 血行转移 主要为淋巴转移,转移途径,宫内膜 肌层 浆膜层 卵管、卵巢 子宫下部 宫颈：阴道 盆壁 子宫上，底部 宫角 卵管、卵巢 盆腹腔,直接蔓延,腹水/冲洗液癌细胞（
8、+） 癌灶位置，侵犯肌层深度 附件有无浸润，宫颈 病理类型与分级G2 临床期别高期,淋巴转移,高龄妇女不规则阴道出血 患有与雌激素水平相关疾病 宫体癌综合征,病 史,早期可无症状 病程进展可出现 经量 经期延长 阴道出血 绝经后阴道出血 阴道排液，多见于阴道出血前，晚期可合并感染 疼痛，宫腔积液，宫外转移 子宫增大，变软，晚期固定 全身症状，腹腔转移，腹腔痛，贫血，消瘦，恶液质,症状与体征,细胞学检查 阳性率不高 分段诊别 确诊率60-70% 分颈管和宫体 刮出物分别送检 宫 腔 镜 用于诊刮阴性的异常子宫出血 膨宫剂致扩散，宫腔压力50mmHg B 超 了解病灶大小 是否侵犯子宫肌层 是否累
9、及宫颈 有无子宫肌瘤 癌血清标记物 无特异性标记物 CA125升高有一定意义,辅助检查,更年期功血诊刮 老年性阴道炎，宫腔积脓细胞学 宫内膜息肉，粘膜下肌癌诊刮，腔镜，B超,鉴别诊断,宫颈腺癌宫体小，桶状宫颈 子宫肉瘤宫颈活检，细胞学，诊刮 输卵管癌诊刮，B超 卵巢癌宫内膜样癌与晚期内膜癌不易鉴别,恶性肿瘤,以手术为主，辅以放疗、化疗和激素治疗 Ia、b及细胞分化如（G1-G2） 筋膜外子宫双附件切除术，阴道切除1cm 选择性切除盆淋、腹腔淋巴结 Ic，期，细胞分化差（G3） 透明细胞癌 特殊病理类型： 腺鳞癌，未分化癌 广泛或次广泛子宫切除 盆淋，腹淋清扫术 肥胖/严重合并症时可淋巴活检 或
10、期（浆乳癌或子宫外转移） 同卵巢癌肿瘤细胞减灭术 全子宫双附件、大网膜、盆腔淋巴切除,治 疗,腹腔液或冲洗液200ml，细胞学检查 全面探查盆腹腔，腹主动脉旁 高位结扎卵巢动静脉 剖视切除子宫腔，了解侵肌，累及宫颈情况 标本送病理，ER、PR测定,注意事项,适应症，高危，晚期，复发者 方案，CAP，CA，CAF，PG DDP 50mg/m2 CAP 或Carbo 300mg/m2 ADM 50mg/m2 间隔4w CTX 500mg/m2 CTX 500mg/m2 CA 间隔4w ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 CAF ADM 50mg/m2 间隔4w 5-FU 500mg/
11、m2 DDP 50mg/m2 PT 或Carbo 300mg/m2 间隔4w Taxol 135mg/m2 iv,化 疗,孕激素致癌细胞直接死亡 安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮）250-500mg/d口服 美可治（醋酸甲地孕酮）160mg/d口服 3-6月 已酸孕酮 250-500mg/d IM 三苯氧胺微弱雌激素作用，与雌二醇竞争ER 可使PR 10-20mg/d 3-6月,抗雌激素治疗,放射治疗 术前放疗,缩小肿瘤体积和范围 宫颈转移或阴道受累腔内照射 晚期患者腔内体外照射 停放疗4-6W手术,术后放疗 腹水或冲洗液阳性 细胞分化差 侵肌深 淋巴结转移 病理为透明细胞癌或腺鳞癌 宫颈或阴道转移,
12、子宫内膜癌生长缓慢，转移晚 早期发现，预后较好，5年生存率60-70% 病理类型 临床分期 预后与 细胞分化 侵肌深度 淋巴结转移,预 后,早期内膜癌 术后复发率 10-15% I期5年生存率81-91% 期5年生存率67-77% 晚期内膜癌 期5年生存率32-60% 期5年生存率5-20%,标准诊断手段 阴道超声检测 子宫内膜厚度 全面诊断性刮宫（宫腔镜） 手术病理分期主要在I、期 不良组织类型 浆乳、透明细胞癌，预后甚差 临床过程治疗方式同卵巢癌,复发性子宫内膜癌的治疗,发病率逐年上升 治疗后复发率为15.4% 预后差 临床处理棘手,概 况,年龄70岁 肿瘤分级高 临床期别晚 侵肌深 组织
13、学分类差,复发相关因素,侵肌50%(Ib) 复发率30% 侵肌50%(Ia) 复发率10% 细胞分级G3浅肌侵润 细胞分级G1、G2深肌侵 局部复发率相似为10% 但远距离复发危险性升高14%,侵肌深度与组织学分级,临床分期 与局部复发无关 淋巴转移与远处复发密切相关 淋巴、血管浸润是唯一预测复发因素 组织类型 局部复发以腺体为主,复发时间 远距离复发为20.5月，平均为25个月，多为16个月 50% 1年内 8.6% 3年内 肺复发29.4月 脑复发26月 治疗方式 术后放疗可降低局部复发而增加远距离复发,复发部位 盆腔复发 6-14% 阴道和粘膜下 62% 宫旁复发 26% 盆壁复发 10
14、% 远距离复发 13.9% 腹膜 28.6% 骨 28.6% 肺 21.4% 肝 14.3% 主动脉 10.7% 脑 7.5% 单一部位复发 42.8% 多部位复发 57.2%,治疗选择 联合化疗为主要治疗方法 化疗后无进展生存6-10个月 平均生存10-17个月,表阿霉素 50mg/m2 AT 紫杉醇 135mg/m2 有效率达76% DDP 75mg/m2 PT 或Carbo 30mg/m2 TaxoL 135mg/m2 有效率达67.0% ADM 60mg/m2 AC DDP 60mg/m2 有效率 60% 间隔4W,DDP 50mg/m2 PAC ADM 50mg/m2 CTX 50m
15、g/m2 有效率45-47% 间隔4W VP16 80mg/m2 FAP 5-FU 600mg/m2 DDP 35mg/m2 有效率为41%,一定程度上控制局部病变 治愈率相对可较低 有效率 73% 完全反应 43% 部分反应 30% 5年生存率 65% 近距离间隙照射 放射性肠炎，瘘，狭窄,放 疗,肿瘤细胞减灭术 范围：尿道，网膜，腹膜，肠、胆、肝脾，全阴道切除 盆腔除脏术 死亡率高 生存率低 并发症为瘘，脓肿，败血症、肺栓塞,手 术,PR（+），有效率高达37% PR（-），有效率仅为8% ER（+），有效率达26% G1 有效率达37% G2 有效率达23% G3 有效率达9%,内分泌治疗,高剂量孕激素治疗 安宫营体酮 200mg/d 妇宁片 800mg/d,化疗为晚期腹发内膜癌主导治疗 结束语 放疗适用于局部复发 手术适用于中心区域复发，死亡率高,欢迎批评指正！,