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1、室上性心动过速射频消融 失败原因分析,清华大学第一附属医院心内科 商丽华,室上性心动过速,房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动,室上速射频消融评价,创伤小 安全有效 根治性治疗 成功率 80-98%,射频消融失败的原因,据Morady报道 导管操作困难占48% 导管不能到达准确的位置 导管不稳定 与组织贴靠不好 标测不准确占26% 未标测到旁道的位置 心外膜旁道或起源占,射频消融失败的原因,导管选择不当 导管不稳定 心外膜旁道或起源 旁道靠近重要结构 起源部位特殊 电生理特点特殊 定位困难 解剖异常 心动过速不典型、不持续、血流动力 学不稳定,一. 导管选择不当,红
2、色（小弯）导管：左侧游离壁 蓝色（中弯）加硬：右侧旁道、双径路 桔色（大弯）：房、室扩大 黄色：左后间隔、小儿 双弯：室速 8mm：线性消融 冷盐水灌注导管：心肌病室速、房颤,二. 导管不稳定,常见于右侧游离壁旁道、双径路 选择加硬导管 将导管做成倒 U型 使用Swartz鞘 透视检测导管,三. 心外膜旁道,占失败病例的8% 心腔内不能标测到满意的靶点 心内膜侧反复消融不能成功 心外膜旁道 左侧：可通过冠状静脉系统标测 右侧：穿刺心包进行标测及消融,右侧心外膜旁道,剑突下心包穿刺 造影剂 导丝 鞘管 标测导管，与心内膜比较 冠状动脉造影 消融,左侧心外膜旁道,常位于后间隔 需了解间隔旁道的分类
3、 了解体表心电图的特点 经冠状静脉系统消融,后间隔旁道的分类,右后间隔 左后间隔 冠状静脉内 心中静脉内,后间隔旁道体表心电图特点,Richard方法： 右后间隔旁道 V1导联QRS负向 II导联波等电位线 avR导联波负向 CS/MCV旁道 II导联波负向（有顿挫） avR波正向 左后间隔旁道 II导联波负向,R CS/MCV L V1 QRS II avR ,后间隔旁道体表心电图特点,Pedro Iturralde方法： 右后间隔旁道 III导联QRS负向 V1导联QRS正向 左后间隔旁道 III导联QRS负向或等电位线 V1导联QRS负向 V2导联QRS正向,四. 起源部位特殊,起源于心
4、耳房速（占局灶房速3.8%） 心房常规部位不能找到提前较多的靶点 相对较好的位置消融不能成功 右房内激动顺序以10-11点最早 冠状窦远端早，左上肺静脉附近早,心电图特点,起源于右心耳 V1导联P波负向，3/5有顿挫 V1 V6 P波逐渐直立 II III avF导联P波直立或有直立成分 I导联P直立或先等电线后直立，avR负向或等电线，avL可有各种变化 起源于左心耳 V1导联P波直立 II III avF导联P波直立 avL导联P波负向 ，,五. 电生理特点特殊,Mahaim纤维 最初认为是连接房室结或希氏束与心室 目前认为起源于右房游离壁附近三尖瓣环处，终止于右束支远端或心室近三尖瓣环处
5、 Mahaim 纤维含有房室结样组织，有缓慢递减传导，可被腺苷阻断,Mahaim纤维电生理特点,只存在前向传导而无逆向传导 前传传导缓慢 房室结样递减传导 心动过速时呈左束支阻滞+电轴左偏 心房起波时随QRS增宽HV缩短,A-逐渐延长,Mahaim纤维标测和消融,在心动过速或心室起搏下 沿三尖瓣环标测Mahaim电位 沿旁道推测路径标测电位 标测旁道远端插入点，心室最早的激动电位 标测右束支电位，继续向远直至右束支电位消失,PJRT,无休止或反复发作 心率120-240次/分 通常对药物治疗无反应,PJRT心电图特点,窄QRS，A-V1:1传导心动过速 逆P在II III avF导联为负向 R
6、-PP-R 可自发恢复窦律，几个心跳后又发心动过速 窦律时P-R间起正常 心动过速常发生在窦律加速后,PJRT位置分布,76%位于右后间隔 6%位于左后间隔 2%位于左前侧壁 4%左前 4%位于左后侧 6%有中间隔,六. 心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定,不典型房扑 体表心电图无典型锯齿波 Hallo导管显示无逆钟向或顺钟向激动顺序 三尖瓣至下腔静脉峡部拖带阴性 连续心房激动呈最早激动临近最晚激动 从最早激动到最晚激动时间大于心动过速周长的90%,心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定,需要标测内容 电静止区 传导缓慢区 传导阻滞区 瘢痕组织区 标测手段 Carto电解剖标测系统 非
7、接触标测系统（球囊或NavX）,心动过速不典型不持续或 血流动力学不稳定,三维标测系统的优势 在复杂、变异的心腔建立三维模型 电激动标测可充分展示各种可能的折返环 电激动标测可显示缓慢传导区、传导阻滞区及电静止区 电压标测可显示瘢痕组织区 保证线性消融的连续性,不典型房扑常见关键通道,右侧房扑 电静止区三尖瓣环 电静止区下腔静脉 终末嵴三尖瓣环 左侧房扑 电静止区肺静脉 电静止区二尖瓣环 左下肺静脉二尖瓣环,七. 心脏解剖异常,各种先天性心脏病、外科矫正术后、Ebstein s畸形 体表心电图异常 平面影像及三维空间位置异常 术前应仔细了解心脏解剖情况、外科术式 三维标测系统可提供帮助,谢谢,