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1、对比剂肾病 ( Contrast-Induced Nephropathy ,CIN) 的诊断和治疗,刘 健 北京大学人民医院心脏中心,The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910),New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography,Source: AMR 2007, Arlington, VA,2001,2006,每次检查 平均用药量,+9%,导管室：对比剂的用量在增加,对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学,首例CIN报道：Bartels ED, et al.1954 医源性急性肾功能衰竭原因
2、（手术、低血压、CIN） 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%,对比剂肾病(CIN)的发生率,一般人群CIN的发生率约为 0.6%2.3% 进行PCI的患者CIN的发生率约为 1.5%13% 高危人群CIN的发生率可高达 40%50%（如，CKD病史，糖尿病）,CIN的发生率-与PCI相关,PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高,J. Am Coll Cardiol 2002 79:168-173,N = 8,268 consecutive patients who underwent PCI from 1994-1999,%,CIN 住院期死亡率升高,McCullough PA et a
3、l. Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病(DM)的患者中，住院期死亡率大大升高,PCI术后CIN患者的长期死亡率高,Circulation 2002： 69:238-245,美国 MAYO CLINICAL 长达4年的研究经验: N = 7,586 patients experiences at Mayo clinic from Jan 96 to May 00,%,McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928,Contrast Induced Acute Kidney Inju
4、ry (CI-AKI) 对比剂诱发的急性肾损伤 或者 Contrast-Induced Nephropathy (CIN) 对比剂诱发的肾病,McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928,CIN和AKI的定义,定义 在没有其它原因的情况下，对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重 升高 25% 或 绝对值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L),与基线 SCr的变化相比,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press.,使用对比剂后
5、2448小时发生，35天后血清肌酐达峰值，大多数病例7-10天恢复正常。,绝对值 0.3 mg/dL (26.5 mol/L)伴少尿,对比剂肾病（CIN）,AKI,AKI的分类分期系统,Mehta RL et al. Critical Care 2007;11:R31,临床表现,可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等 多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后25天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊 多数肾功能可于710天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%，其中，2530%可留有肾功能损害后遗症，10%需
6、长期透析治疗,CIN的危险因素,CIN的患者相关因素,既往的肾功能障碍 CIN的最关键的独立预测因子 发生率：14.8%55% 与患者的血清肌酐水平呈正相关： 1.2mg/dl，CIN风险为2% 1.41.9mg/dl，CIN风险为10.4% 2mg/dl，CIN风险为62%,糖尿病 合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子 发生率： 无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病患者相同 具有肾功能障碍时： 肌酐水平2.04.0mg/dl，CIN发生率为27% 肌酐水平4mg/dl，CIN发生率为81%,CIN的患者相关因素,糖尿病肾病患者更易患CIN,Kidney Int. 1995;47:254-2
7、61,患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大 RI=肾功能不全；DM糖尿病,CIN的患者相关因素,高龄（年龄75岁） 血管内有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等） 肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂、非甾体类抗炎药） 多发骨髓瘤、低血压、高血压、贫血、血管紧张素转换酶抑制剂,CIN的患者相关因素,Mehran et al. JACC 2004;44:1393-1399.,Hypotension,IABP,CHF,Age 75 years,Anemia,Diabetes,Contrast media volume,Risk Factors,5,5,5,
8、4,3,3,Integer Score,1 for each 100 cc3,CIN 危险积分,Serum creatinine 1.5mg/dl,4,eGFR 60ml/min/1.73 m2,2 for 40 60 4 for 20 40 6 for 20,eGFR 60ml/min/1.73 m2 = 186 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203 X (0.742 if female) x (1.210 if African American),Calculate,OR,该患者PCI术后的CIN风险有多大？,Mehran R et al. J Am Coll Cardi
9、ol. 2004;44:1393-1399.,风险评分 = 4,对比剂种类,CIN的造影剂相关因素,渗透压和粘滞度影响CIN的发生,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,对比剂的剂量同样是危险因素,CIN的发病机理,肾小管内的渗透压升高,对比剂的高渗性,Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.,停用肾毒性药物,风险升高 NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂) 氨基糖苷类 环孢霉素 他克莫
10、司 (FK-506) 二性霉素B,风险不确定 ACEI 和 ARB 长期利尿剂 ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB = 血管紧张素受体阻滞剂,有CIN 风险(eGFR 60 mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物,Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K; Alamartine E et al. Eur J Int Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Gleeso
11、n TG et al. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1673-1689; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691.,随机临床试验中预防CIN的治疗措施,+ positive effect; no effect; +/ conflicting data,预防CIN的治疗,多巴胺Dopamine1 甘露醇Mannitol2 呋塞米Furosemide2 Atrial natriuretic peptide1 混合的内皮缩血管肽Mixed endothelin antagonists3 钙拮抗剂Calcium c
12、hannel blockers4,盐水Saline2 低离子对比剂Low-ionic contrast media5 碳酸氢钠Sodium bicarbonate 乙酰半胱氨酸NAC,1 Weisberg LS, Kurnik PB, Kurnik BR. Kidney Int 1994;45(1):259-65; 2Solomon R, Werner C, Mann D, DElia J, Silva P. N Engl J Med 1994;331(21):1416-20; 3Wang A, Bashore T, Holcslaw T, et al. American Society of
13、 Nephrology. Philadelphia, PA, 1998:137A; 4Carraro M, Mancini W, Artero M, Stacul F, Grotto M, Cova M, et al. Nephrol Dial Transplant 1996;11(3):444-8; 5Moore RD, Steinberg EP, Powe NR, Brinker JA, Fishman EK, Graziano S, et al. Radiology 1992;182(3):649-55.,无效或者有害,有效,CIN的预防水化碳酸氢钠,机制： 增加肾血流量 降低肾素血管紧
14、张素系统的活性 降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性 等渗性生理盐水可扩充血管内容积 碳酸氢钠通过肾小管使小管内液体碱性化，可降低肾小管损害,CIN的预防水化碳酸氢钠,推荐在对比剂注射前612小时以1ml/kg/h注射0.9%的盐水或154mEq/L的碳酸氢钠 提倡联合应用静脉与口服补液以提高预防CIN的效果 高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液,对比剂应用后静脉补液，仔细监控液体超负荷，静脉输入0.9%盐水1 ml/kg/h，持续612 h 静脉注射5%的葡萄糖加碳酸氢钠154mEq/L， 1 ml/kg/h，维持6h，并仔细监控代谢物碱化,CIN的预防水化碳酸氢钠,作用机制：
15、可能是通过清除氧自由基或加强NO的扩血管效应 多中心分析的结果支持NAC能够预防CIN，其抗氧化作用具有剂量依赖性，高剂量NAC要较低剂量能更好地预防CIN 部分试验疗效不十分肯定,CIN的预防乙酰半胱氨酸（NAC）,如果具有危险因素患者必须进行造影检查，对比剂应用前、后各口服乙酰半胱氨酸(NAC) 6001200mg，每日2次,CIN的预防乙酰半胱氨酸（NAC）,推荐在高危病人使用NAC预防CIN,ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南更新的2007重点更新 和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者处理指南,King SB et al. Circulation. 2008
16、;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157.,*I类: 利益 风险，且手术治疗是必须实施给予的。 证据水平 A：评价了多个 (3-5) 人口分层；效果的方向和数量通常一致。,1类推荐* 在接受血管造影的CKD患者中，适用等滲对比剂，而且是首选 (证据水平 A),36,学会推荐： 用于高危患者的CM种类,针对CIN或AKI的推荐意见,在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素 在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射 应提前停止肾毒性药物的使用 尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量避免在72h内重复多次注射对比剂,总 结,CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加 具有易患因素的患者发病率更高 注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前（12小时）进行水化。停用肾毒性药物（ NSAIDS ，抗生素等）等等 尽量减少对比剂的用量 尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂,谢 谢 ！,