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1、胸 痛 诊 治,胸痛的原因,1.冠心病 心绞痛 急性心肌梗死 2.肺栓塞 3.主动脉夹层 4.气胸 急性气胸 5.皮肤 带状孢疹 6.神经 肋间神经痛 7.骨关节疾病 骨折 骨肿瘤 强直性脊柱炎 白血病 8.食道疾病 返流性食管炎 9.纵隔疾病 肿瘤 10.胸膜疾病 急性胸膜炎 11.肺疾病 急性气管炎 肺炎 肺癌 12. 心包疾病 急性心包炎,冠心病,冠心病是胸痛最常见的原因。冠心病 心绞痛、急性心肌梗死最为常见。,心绞痛与急性心肌梗死的鉴别,急性心肌梗死诊断标准,必须至少具备下列三条中的两条,（1）缺血性胸痛,（3）心肌坏死的血清标志物动态演变,（2）心电图动态演变,诊断急性心肌梗死注意,
2、1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。 2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。 cTnI、 cTnT可持续14天。,急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理,急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。最新欧洲指南将D-B规定
3、为60分钟。 最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是生命 。,急性心肌梗死,30分钟内溶栓,90分钟内急诊介入,冠心病诊断金标准,冠状动脉造影，直接、直观。,正常冠状动脉造影（截图）,左冠状动脉,右冠状动脉,前降支,回旋支,右冠状动脉,支架植入（截图）,回旋支近段狭窄95%,回旋支近段植入支架,不稳定性心绞痛和急性 心肌梗死的治疗,1.阿司匹林 2.氯吡格雷 3.替罗非班 4.低分子肝素钙 5.他汀类药物 6.硝酸酯类药物 7.受体阻滞剂 8.ACEI类药物 9.注意血压和心律失常的治疗,冠心病诊断标准（冠状动脉造影),冠状动脉狭窄 70
4、%，需植入支架（左主干50%）,冠脉内支架示意图,肺栓塞,病因,1.血栓形成,2.羊水栓塞,3.空气栓塞,4.脂肪栓塞,肺血栓栓塞症,是肺栓塞的一种常见类型，多有深静脉血栓形成，脱落、栓塞引起。,肺栓塞的症状,症状,呼吸困难,晕厥,胸痛,咯血,烦躁不安,咳嗽心悸,大面积肺栓塞病人可突然发生休克、低血压、呼吸困难、呼吸急促、低氧血症、严重者突然死亡。,下肢深静脉血栓,下肢深静脉血栓最大危害：肺栓塞 多见于骨折病人、长期卧床病人。 突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下肢深静脉血栓形成。 应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差
5、1cm即考虑有临床意义。,肺栓塞疑诊,做如下检查 1.血浆D-二聚体 500g有排除价值 2.动脉血气分析 低氧血症 低碳酸血症 3.心电图 SQT 4.X线胸片 区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大 5.超声心动图 右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。 6.下肢深静脉超声检查,肺栓塞确诊,1.螺旋CT 肺动脉CTA 2.肺动脉造影 3.磁共振显像 4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描,肺动脉造影（肺栓塞右上肺动脉）,下腔静脉滤器,肺栓塞的治疗,应争分夺秒。下面介绍最主要的治疗方法溶栓。 主要适用于大面积肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症），伴有血流动力学不稳定，若
6、无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的时间窗一般定为14天以内。 最严重的并发症是颅内出血。,肺栓塞溶栓常用药物,1.尿激酶 负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg.h）持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。 2.链激酶 3.rt-PA,肺栓塞的抗凝治疗,肺栓塞的其他治疗方法,1.肺动脉血栓摘除术 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 3.放置下腔静脉滤器,主动脉夹层,凶险，未经及时诊治，48小时内死亡率可高达50%。 病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。 促发因素：高
7、血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压。,主动脉夹层症状,1.突然剧烈胸痛。撕裂样，可发生在颈、喉、颌、脸、肩胛、背、腹。 2.休克、虚脱与血压变化。 3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。,对于年轻人，血压高，突然剧烈胸痛，心电图正常，心肌酶无异常，一定考虑主动脉夹层。,主动脉夹层分型,最常用的为De Bakey分型 型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉。 型： 夹层起源并局限在升主动脉。 型： 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。,主动脉夹层解剖简图,主动脉夹层的治疗,内科治疗 1. 降压 迅速将收缩压降至100-120mmHg，常选用硝普钠。2. 受体阻滞剂 减慢心率至60-70次/分。 介入治疗 主动脉内植入带覆膜支架，主要适用于De Bakey 夹层。 外科手术 治疗 主要适用于De Bakey 型、 型夹层。,主动脉型夹层,主动脉型夹层植入覆膜支架,根据病情判断,彩超 主动脉全程CTA,动脉血气分析 X线 D2聚体 心电图 肺动脉CTA,心电图 心肌酶 冠脉造影,胸痛诊断程序,气胸等,主动脉夹层,肺栓塞,冠心病,谢谢,