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1、创伤骨科体格检查,陈步俊,一、病史询问,骨折脱位的患者，肢体畸形往往十分明显，有时即使是一般人也能作出大致正确的诊断 如果只根据一两处显眼的外伤就下结论，或是不询问病情，只凭X线片就作出诊断，则很可能造成漏诊、误诊，或导致错误的判断,由于工业发展、交通频繁，造成复合性损伤、多发性损伤和严重开放性损伤的机会显著增多，创伤患者的病情也更加复杂多变 首先应该从病史中了解到其复杂的受伤情况，再结合体格检查、X线检查等进行全面分析，才能及时地作出较正确的诊断 否则，容易遗漏较隐蔽、较轻微的损伤 有些多发伤，早期可能只有某些症状而无肯定体征。颅脑损伤患者就诊时可能只有短暂昏迷史和健忘史，而神经系统检查暂时
2、无阳性体征；腹腔脏器损伤开始可能只有疼痛，而无明确的压痛等,有些骨折在病史上有其特点 病理性骨折的患者伤前可能即存在疼痛，外伤也往往十分轻微 疲劳性骨折的患者其致伤外力也多很轻微，而在职业上也有某些特点 病史询问是根据病人或目睹者的叙述，找到可以利用的线索；目的是根据这些线索把体格检查的重点放在某个特定范围,创伤骨科病史询问涉及的方面虽然很多，但应该主要抓住二个方面的问题 受伤情况(怎样受的伤) 疼痛(什么地方痛)和功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排便障碍等) 切忌主观诱导式的询问，“想当然”往往会导致错误的结论 在体格检查过程中发现一些疑点而作进一步的询间，客观地加以印证，是完全必要的，这样才
3、能使诊断更为全面和可靠,要认真听取患者的主诉，但也要防止“先入为主”，不要受主诉限制 对创伤的主诉要结合体格检查作深入分析 如小儿的骨结核、骨关节化脓性疾患，主诉往往是外伤，尤其在家长代诉病史时更为常见 外伤既可能是这些疾患的诱因，也可能是引起患者对局部注意的一个信号，有时则完全是牵强附会,就诊前曾接受何种治疗 如用药、推拿、按摩、复位、固定、伤口处理、止血带等 这些不仅可能影响诊断，也影响治疗方案的决定,二、了解损伤机制,根据询问病史所获得的受伤情况，了解外力如何作用于人体 再根据病史、体检及X线片所见进行全面分析，进一步了解外力是如何通过人体内部的具体条件，最终造成了骨或关节损伤 即损伤机
4、制,外力分为直接暴力和间接暴力 直接暴力包括撞击暴力、压砸暴力、穿凿暴力 间接暴力包括成角(杠杆)暴力、扭转暴力、传导暴力、撕脱暴力,受伤情况和损伤机制是相互联系、相互一致的 直接暴力致伤，受伤情况和创伤机制基本相同 如：重物砸在脚上造成跖骨骨折，这既是受伤情况，也是损伤机制 间接暴力致伤，其致伤的外力作用点和发生损伤的部位不同，但其受伤情况和创伤机制仍然是一致的 如：从高处跌下，臀部着地(受伤情况)，以致腰椎在屈曲位承受垂直性传导暴力，发生腰椎椎体压缩骨折(创伤机制)；滑冰时重心不稳，足向内反转扭伤跌倒(受伤情况)，以致外踝撕断，内踝被距骨撞击断裂，踝关节半脱位(创伤机制) 受伤情况和损伤机
5、制实际上是造成损伤的外因和内因。把两者联系起来，就是为了弄清外力是如何通过人体的内部条件造成损伤的。,同一受伤情况，可以诱发不同的损伤机制 跌倒时手撑地致伤，由于年龄的差异，在老年人则往往是Colles骨折，而儿童多为伸直型肱骨髁上骨折 青年患者跌倒时手撑地致伤，由于着地时上肢与地面接触的角度不同，肘关节屈曲的程度有别，既可以产生前臂双骨折，也可以造成肘关节脱位,同一损伤机制，也可以是不同的受伤情况或原因所引起 因传导暴力引起的髋关节后脱位，既可以是由于急刹车时，膝部顶在前座上所造成，也可以是由于弯腰工作时，重物落于腰背部所造成。 因为它们都具备同一的内在因素，即髋关节都处于屈曲位,了解损伤机
6、制是为了正确地指导治疗 不了解老年患者股骨颈骨折的“外展”、“中间”、“内收”型，都是外旋伸展的暴力造成的轻重程度不同的骨折阶段(少数年轻患者股骨颈骨折的发生机制有所不同)；而错误地认为是由于“外展”暴力或“内收”暴力造成的两种骨折类型，就会忽略了“外展”型股骨颈骨折可以发展成为“内收”型的可能，从而放松了治疗与观察,通过大量的临床病例分析总结，以及基础实验研究，对许多部位骨与关节损伤的发生规律、损伤机制已经有所了解。 但对于每个具体病例，仍然需要作具体分析 无论是体格检查或是X线片，都只能显示出一个在伤后已经形成的静止的创伤情况；了解受伤情况和损伤机制，就是为了把这种静止的印象还原为形成创伤
7、过程的运动状态 为了达到治疗目的，还必须考虑损伤局部在伤后的解剖特点，从而发现其进一步的变化趋势 治疗骨关节损伤也和治疗其他疾患一样，不能机械地按照诊断“对号入座”，一定要有分析地区别对待 了解受伤情况，损伤机制、损伤局部解剖，就是要弄清每个病例在发生创伤时和发生创伤后的运动特点，给以适当的有效的处理，以求得最理想的疗效,三、骨折的主要体征和典型体征,根据一些明显的体征来诊断一种外伤，并不困难，如看到上臂的畸形和局部的异常活动，便可以很容易地作出“肱骨骨折”的初步诊断 但那些较轻微、较隐蔽的损伤却不具有这些明显的体征 这就需要借助于系统的体格检查，尤其要注意在各类损伤中所共同具有的主要体征,1
8、、肿胀和淤斑,这是伤后较早出现的普遍表现。可由于伤后创伤反应引起，也可由于骨折和软组织损伤出血所致 软组织薄、骨折浅表、骨折处出血较多或软组织挫伤严重时，血肿渗入皮下，使皮肤变色，形成青紫色淤斑 因血液流注(一般沿着组织间隙向下流注)，淤斑也可出现在远离骨折的部位。如股骨粗隆间骨折，淤斑可出现在股中部；肱骨外髁颈骨折，可出现在臂的前内侧 如果骨折处出血多，肌肉丰厚，肌膜完整，出血不能外溢，加上骨折严重移位，肌膜内压力增高，可影响局部血运，进而引起组织缺血、缺氧。严重时可导致筋膜间隙综合症和缺血性挛缩。肌肉少，骨折即在皮下，如肘部、髌骨、胫骨中下1/3处、踝足部骨折，肿胀严重时，极易发生水泡，影
9、响治疗,骨折的主要体征是压痛，固定而限局的压痛，压痛是各种骨折共有的体征 所谓固定，就是位置不变；所谓限局，就是集中在一个小范围，一点或是一条线上 如，腕舟状骨骨折有时局部既无畸形、又无肿胀，甚至腕关节活动也不受限，但在“鼻烟壶”部则必定存在一个压痛点；儿童的无移位的胫骨斜形骨折，局部也不一定出现畸形和肿胀，有时还可以走路，但沿骨折线却有一条明显的压痛线；有些骨骺损伤，不仅可以没有肿胀畸形，甚至连X线片也难以作出判断，但在沿该骨骺板的周围往往存在一条明确的压痛环，最终通过该骨骺损伤造成的发育障碍而获得证实,2、疼痛与压痛,存在压痛点，并不一定就存在骨折，当然还需结合其它检查加以肯定或除外 任何
10、一个骨折，即使所有体征都不存在，也会找到其相应的压痛点 抓住压痛点这个主要体征，不仅有利于发现较隐蔽的骨折，而且在检查不合作的受伤儿童或婴儿时，也往往是诊断的突破点，甚至是唯一的临床表现；在检查浅昏迷的病人或其它原因无法主诉病史的患者，按压限局的压痛点时，也往往会引出患者某些保护性的反应,检查压痛应根据不同部位而有所变化 对长管骨可以沿其轴线寻找，在手指、足趾等短管状骨则可以顺其轴线纵向挤压诱发其痛点，即向轴心挤压痛 对一些深在的骨骼，则可以顺轴线叩击，检查有无疼痛，即向轴心叩击痛；如叩击股骨大粗隆部检查股骨颈部有无叩击痛,3、畸形,骨折后肌肉失去支撑，肌力失去平衡，骨折断端会发生移位，可以出
11、现肢体短缩、旋转、侧凸及成角畸形。与健侧对比测量，就更加明确。 典型体征，则是指某一种脱位或骨折时所具有的一组特有的体征 熟悉这些体征，即使是在不具备更多的检查条件，甚全不能进行X线检查时，也能作出较确切的诊断 如:见到髋关节屈曲、内收、内旋和短缩畸形时，便可作出髋关节后脱位的初步诊断；发现方肩和Dugas征阳性时，可以得出肩关节前脱位的印象 大多关节脱位都具有一组典型体征，而只有少数骨折，主要是近关节部位的骨折，才具备某些典型体征，如Colles骨折的桡骨远端枪刺样畸形,4、异常活动和骨擦音,这是完全骨折的重要表现 有些嵌插骨折、裂隙骨折或骨折端间有软组织嵌顿时，可以没有骨擦音或骨擦感 如已
12、从病史明确诊断、已经获得主要体征或典型体征，就不必再作异常活动及骨擦音试验，以免加重损伤而增加病人痛苦,5、功能障碍,骨折后发生功能障碍，主要原因有：(1)疼痛；(2)肌肉反射性痉挛；(3)肌肉失去应有的杠杆作用； (4)软组织(神经、血管、肌肉、肌健、韧带)损伤 完全的移位骨折可使肢体丧失全部的活动功能 嵌插、裂缝或不全骨折，仍可能保留部分活动功能,6、骨传导音,长骨干骨折的骨传导音，可以发生减弱或消失 不全骨折和嵌插骨折除外,四、多发伤及损伤并发症,多发伤是指在同一伤因打击下，患者同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到损伤者。 多部位伤是指在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物
13、所致的小肠多处穿孔 多处伤是指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤，如投射物造成的肠穿孔和实质脏器的破裂 联合伤：从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤 复合伤是指由两种以上不同致伤因素(物理、化学、高温、放射)作用于机体造成的损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位，多脏器,创伤骨科的病情往往复杂、多发 这种由同一致伤外因所引起的多发损伤，在就诊时其症状和体征可能有重有轻，有的明显，有的隐晦。有些损伤可能被主要或显著的损伤所掩盖而不易发觉例如，脊
14、柱骨折脱位合并截瘫，其截瘫水平以下的某些较轻微的骨折就容易被忽略。 也有些损伤早期体征可能极不肯定，例如某些颅脑损伤、脾破裂等，容易因为有其他明显的骨关节损伤的诊断而容易被忽略 因此，对受伤情况较复杂的患者(塌方、坠落、车祸、爆炸等)，既要在急诊时通过周密的系统检查发现可能存在的问题，还需要在一定时间内进行严密细致的观察，防止漏诊,在同一部位或相邻部位，往往由于一次外伤而造成多种组织损伤，这些损伤彼此之间关系十分密切，其中大部分是因果关系。 如肱骨干下1/3骨折引起桡神经损伤、股骨髁上骨折引起腘动脉断裂、骨盆骨折引起尿道断裂、肋骨骨折引起血气胸等 另外一些多发伤则无因果关系，而只是由于同一外力
15、直接造成的 如锐器砍伤造成的皮肤裂伤、肌腱、神经、血管断裂和骨折，车轮碾压造成的骨折和同部位的皮肤碾挫伤,多发伤漏诊误诊原因,就诊时，患者处于昏迷或休克状态，无法取得其合作，体检有一定困难 原发损伤所造成的某些影响与合并损伤相混淆，辨认不清。如肱骨髁上骨折的患儿因害怕疼痛而不敢活动患手导致合并的正中神经损伤漏诊 合并损伤与其他损伤相混淆，不易区别。如小腿及足部的碾挫伤导致远端肿胀、触摸不清，导致同时存在的腘动脉漏诊 就诊前的某些不当处理，如使用止血带时间过久、过紧的夹板、粗暴的“整复”等所造成的影响，可能掩盖了原己形成的合并损伤。当然，有些多发损伤就是这些不当的处理本身所引起的,无论是哪种情况
16、下，只要发现有疑点而又暂时不能确定的，切勿轻率地排除，而必须严密观察，直到确定诊断或除外诊断,有些合并损伤往往在急诊时表现为次要矛盾，而多数合并损伤在既已形成后，立即或逐渐变成了主要矛盾 耻骨支骨折仅仅是短期的痛苦与活动不便，其合并的尿道损伤则可以引起严重的早期和后期的治疗困难 股骨髁上骨折经过妥善的治疗，可恢复正常功能；而并发的腘动脉栓塞却可能造成丧失小腿的悲惨后果 自外而内的开放性骨折，其骨折与皮肤裂伤实际上是同一外力造成的多发损伤，而自内而外的开放骨折，皮肤裂伤是骨折断哆出造成的，实际是骨折的合并损伤。有时因皮肤损伤不大而轻视了这类皮肤损伤的处理，导致坏死、感染、慢性骨髓炎等一系列严重后
17、果 因此，必须从一开始就十分重视多发损伤的诊断和处理,创伤引起的人体全身性的病理生理反应，如休克、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞、微血管内弥漫性凝血 创伤局部在伤后逐渐发展而形成的病理生理反应，如感染、骨筋膜室综合征、组织坏死等 统称为骨、关节损伤的并发症 这些损伤并发症往往比原发损伤严重得多，但由于有一个发展过程，在一开始可以并无迹象，而未引起注意，因此，必须十分熟悉在哪些情况、哪些部位、哪些损伤容易引起哪些并发症 如严重的骨盆骨折易合并出血性休克、股骨干骨折易合并脂肪栓塞、小腿骨折易合并骨筋膜间隙综合征等 对容易引起损伤并发症的病例应高度警惕，系统检查，严密观察，积极预防，及时处理,五、确定诊断
18、是一个过程,对骨关节损伤要尽早作出全面而确切的诊断 有些损伤的诊断需要有一个逐渐确立的过程。,昏迷、休克等伤情严重的患者，如时无法了解其受伤情况，又不允许进行详细检查时，则应首先设法及时查清其造成昏迷或休克的原因，次要的损伤可以在情况好转后逐步查明 有些局部情况一时不能得到详细检查的，也可以留待以后确诊。 如膝关节损伤急性期关节肿胀，在除外一些明显的损伤，如骨折、韧带伤以后，暂不能作进一步检查时，可以先给以“膝关节内紊乱”等过渡性的诊断。待关节肿胀好转后再作进一步的检查,有疑点而一时不能够肯定的，可以观察一个时期，暂时给以保护，待其损伤的迹象发展明确后作出诊断 无移位的股骨颈骨折、舟状骨骨折，
19、有些在最初的X线片上可能难以判断，而12周后重拍X线片时，由于骨折部位骨质开始吸收而明确诊断 有些损伤可以促使其激化的方法，使体征变为明朗。如可疑为膝关节半月板损伤的患者，通过增加患膝的活动，反复检查，来抓住其“偶然”出现的典型休征,伤情可能有进一步演变的，应根据其发展趋势进行观察和明确诊断 脊柱骨折并发截瘫的患者，有时需要根据其演变来区别究竟是脊髓休克，还是脊髓横断性损伤 骨折合并皮肤碾挫伤的，也要根据其皮肤出现坏死与否，来判断其是否为潜在性开放骨折 有继发于某种损伤的新的病情趋势时，例如脂肪栓塞、骨筋膜间隙综合征等，则应积极预防，一旦出现，尽快作出明确诊断,漏诊的常见原因,昏迷、休克的患者
20、，不容许进行全面检查或检查不满意 截瘫水平以下的损伤，局部体征可能很不明显 多发损伤时的次要损伤，可能被暂时掩盖 婴儿或不合作的儿童病史不明，检查困难 早期X线片显像不明，而又未随诊 不易辨认的重叠影像，如某些腕骨骨折 少见的骨折脱位，如肩锁关节脱位、肩关节后脱位、半桡骨小头骨折、腕月骨周围脱位 对功能无明显影响的损伤，如腓骨骨折、无移位的肋骨骨折、腰椎横突骨折,在骨科知识较欠缺的情况下，为了避免发生如上的各种误诊，应该十分重视病史和临床检查 有怀疑时，可通过拍健侧X线片作对比来鉴别 这些原因，或是主要矛盾暂时掩盖了某些次要的矛盾，或是识别能力限制所造成的漏诊和误诊，都不是绝对不可避免的 骨科医师应该高度负责，问清病史，耐心细致的系统体格检查，抓住主要体征和典型体征，不轻易除外一个疑点，严密观察，就一定可以及时作出正确和全面的诊断，把误诊和漏诊减少到最低限度,谢 谢 ！,