心力衰竭的非药物治疗_郭继鸿-课件，幻灯，PPT.ppt

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1、心力衰竭的非药物治疗,北京大学人民医院 郭继鸿,心力衰竭多数是器质性心脏病晚期表现，美国每年新发生心力衰竭的患者达40万，我国远远超过这一数字。这些患者中不少人生活受到了很大限制，已成为功能性的残疾人。近50年来，对心力衰竭的病理生理、发病机理进行了广泛深入的研究，同时提出了很多新的治疗方法。,前 言,Eugene Braunwald系美国哈佛大学医学院国际著名教授，自1950年9月开始致力于心力衰竭的研究，到2000年阿姆斯特丹欧洲心脏病学会，整整经历了50年。,前 言,各种原因的心力衰竭均可分成三个阶段： 无症状性心力衰竭：(Silent heart failure) 左室功能衰竭，EF值

2、50%，无临床症状（数月数年） 充血性心力衰竭：(Congestive heart failure) 出现典型的症状和体征 难治性心力衰竭：(Refractory heart failure) 心衰的终末期，对一般常规治疗无效,前 言,近年来心血管疾病：冠心病、中风、高血压病、风心病等，年龄纠正死亡率正在下降。,前 言,与之相反，心衰的死亡率近年出现稳步增高，是导致病残及死亡的重要原因。 在美国累及500万人，在中国累及3000万人。仍有相当比例的心力衰竭病人发展到顽固性心力衰竭阶段。,前 言,顽固性心衰的预后恶劣 Framingham的资料表明 5年死亡率男性75%，平均存活3.2年； 女性

3、62%，平均存活5.4年。,前 言,前 言,心力衰竭与许多恶性肿瘤一样预后不良,比心肌梗塞预后更差，是一种非常严重的状况，是一个非常严重的社会健康问题，在西方发达国家老年人中，发病率高达10%。,前 言,世界范围内有1500万慢性心力衰竭患者 高龄患者不断增加 NYHA III-IV级患者年死亡率3040 仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌,（洋地黄）,（利尿剂、ACEI）,（阻滞剂）,（理想化治疗）,（心脏移植）,（人工心脏）,前 言,前 言,1.全人工心脏 2.心脏移植 3.心脏辅助装置 4.背阔肌心脏成型术 5.左室减容术 6. 心室机械复形装置 7.细胞移植治疗心衰 8.心室再同步（CRT

4、）起搏治疗心衰 9.心衰监测与预警技术 10.不应期起搏治疗心衰,主要内容,一、全人工心脏,定义：全人工心脏是能够支持肺循环与体循环的人工心脏装置，植于病人的心包腔内，植入方式与心脏移植术相似。 特点：结构精密 控制系统完备 两个心室排出量平衡 生理需要时可改变心排出量。,全人工心脏,目前世界有11种人工心脏 气动式全人工心脏 人工心脏外为硬盒，内有柔软的血囊收缩舒张，并有驱动单位产生气体周期性压送血囊，1990年美国FDA已批准Jarvik人工心脏的应用，绝大多数用于过度等待心脏移植，4例Jarvik-7-100型作为永久型循环替代，最长存活620天。,全人工心脏,经过15年的研究，1982

5、年12月2日全人工心脏为心衰病人B.Clark植入，植入112天后， B.Clark发生多器官衰竭、死于肾衰、呼吸道感染和低血压，死亡时Jarvik-7型全人工心脏的功能正常。,全人工心脏,继Jarvik-7型人工心脏后，AbioCor永久型人工心脏在牛体植入。 自2001年起， AbioCor永久型人工心脏进入临床应用。截止到目前已植入11例。患者生存期估计小于30天，2例植入当天死亡，9例存活53512天，5人发生栓塞，院外最长生存9个月，目前仅2例存活。,全人工心脏,AbioCor永久型人工心脏 是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2磅,全人工心脏,AbioCor永久型人工心脏 1、内

6、置锂电池，供电20min。外置电池：经皮肤为内置电池充电； 2、不再有任何导线与体内相通，病人活动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。 3、体积偏大：50%男，18%女能接受 4、费用高：7.510万美元，累计100万。,全人工心脏,电动式全人工心脏 电液压驱动装置提供的心排量可达10升/分，Sarns TAH 是宾州大学设计的双推动滚动式螺旋形转换器，已完成动物试验，存活时间3个月，并已进入临床试验。,全人工心脏,二、心脏移植,心脏移植,1967年2月南非的Barnard医师在南非首都开普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心脏移植术,虽然术后病人仅存活了18天而死于肺部感染，但这一创举令全世界瞩

7、目和震撼，其开创了心力衰竭非药物治疗的新纪元，对终末期心衰的概念提出了挑战。,1967.02.12. Louis Washkansky ，57 岁,心脏移植,1968年，全世界17个国家的60多个医学中心共做了102例心脏移植手术，但因排斥反应和感染，病人大多死亡，很多中心因此而停止了这一工作。直到1980s年代，由于环孢素（Cyclospoine）的问世，心肌保护技术的改进，外科技术的提高，使心脏移植手术逐渐成熟。,心脏移植,目前在不少国家，心脏移植手术已成为常规手术，全球已有近10万患者接受了这一治疗，手术的成功率达95以上，术后5年的生存率76以上，最长存活者已达30余年，心脏移植术后的

8、病人甚至还能参加马拉松比赛。,心脏移植,心脏移植的适应证： 1药物及其他药物方法无法治愈的终末期心衰病人， 2肺动脉压力25mmHg者多数半年内将发生猝死。,心脏移植,心脏移植,心脏移植的分类： 1原位心脏移植术：先将受体衰竭的心脏切除，再在原位移植同种异体者的供体心脏，此型约占心脏移植术的99。手术时在上下腔静脉处切除原位心脏，供体心脏放入后按左房、右房、肺动脉和主动脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合。,心脏移植,供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合,上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好,心脏移植,2异位心脏移植术：这一术式将不切除心衰患者的心脏，而将供心与受心形成并列缝合。移植后

9、两个心脏按照各自的心率，不同步地收缩射血。其主要优点是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，等待再次心脏移植。但异位心脏移植术的术式复杂，并发症较多，因此仅在心衰患者伴有肺动脉高压，受体体重供心者体重的20，或找不到合适供体等特殊情况下才考虑施行这种手术。,心脏移植,异位心脏移植,心脏移植,合并症：感染：4070%，是移植后死亡最常见的原因。 排斥反应 疗 效： 50%恢复工作 40%恢复心功能I级， 恢复正常生活 6年存活率达60%,心脏移植,我国心脏移植手术于1978年4月做了首例，其是一位38岁、风心病心脏瓣膜病的患者，术后109天死于排斥反应，上海瑞金医院张世泽医师执刀做的这一例成为亚

10、洲第一例心脏移植术。近几年国内已有数十家单位开展了这一手术，手术成功率达80，1年生存率96，国内心脏移植术后最长存活者已达11年。,心脏移植,评价：感染和排斥反应是心脏移植术后死亡的常见原因。排斥反应分成： 1、超急期：术后即发生； 2、急性：术后5-7天发生，3个月内发生率最高。 3、慢性：晚期发生，影响长期生存。 为防治排斥反应，患者需终生服用免疫抑制剂，常需环孢素、皮质醇、霉酚酸酯等药物联合应用。心脏移植术是终末期心衰患者有效的治疗方法，患者心脏移植后50可恢复工作，多数病例能恢复正常生活。,心脏移植,三、心脏辅助装置,其可单独替代右室或左室或双室功能的各种人工血泵。 辅助右室：右房引

11、出，泵入 主肺动脉 辅助左室：左房、左室心尖 部引出， 泵入主动脉,心脏辅助装置,心室辅助装置,心脏辅助装置,应用 心外科术后 慢性心衰心脏移植过度期 AMI后等 评价 植入12年内存活率80100% 心功能从IV级多数恢复到I级,随身携带的血泵放置在前腹壁,心脏辅助装置,并发症 发生率 3090% 血栓栓塞1050% 感染,心脏辅助装置,左室辅助装置临床应用的三个阶段： 床旁临时左室辅助装置 携带式临时左室辅助装置 全埋藏式（永久型）左室辅助装置,心脏辅助装置,1.床旁临时心 室辅助装置,心脏辅助装置,1.床旁临时心 室辅助装置,心脏辅助装置,2.携带式临时 心室辅助装置,心脏辅助装置,是服

12、装模特？还是顽固性心衰？,心脏辅助装置,是服装模特？还是顽固性心衰？,2.携带式临时 心室辅助装置,推车式电池,心脏辅助装置,3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置,心脏辅助装置,3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置,心脏辅助装置,2004年世界首例置入永久型心室辅助装置,3.全埋藏式（永久型）心室辅助装置,2004年世界首例置入永久型心室辅助装置,心脏辅助装置,四、背阔肌心脏成形术,手术方式 1. 游离心衰病人背阔肌，并 进入左胸腔 2. 用背阔肌包裹左室、右室 3. 植入特殊同步触发起搏器,背阔肌成形术,治疗机制 1. 包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 2. 包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了

13、心脏泵血 3. 促进心肌的血管新生和血液供应,背阔肌成形术,手术方式：,背阔肌成形术,背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发,背阔肌成形术,触发器,感知线,刺激电极,发放电刺激,背阔肌成形术,疗效评价 1. 延迟心脏移植时间 2. 死亡率下降 3. 5年存活率达60%以上 4. 目前最长已存活12年 国内3例目前都存活(13年),背阔肌成形术,五、左室减容术,又称巴迪斯塔手术（Batista），为巴西医师Batista 1995年首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）,左室减容术,又称巴迪斯塔手术（B

14、atista），为巴西医师Batista 1995年首创，主要方法为切除左室部分肌肉，使扩张的左室容积缩小，又称左室部分切除术（Partial Left Ventriculectomy）,左室减容术,方法 1. 全麻，体外循环 2. 切除前后乳头肌间的左室短轴径的1/4 3. 二尖瓣成形术或置换术,左室减容术,左室减容术术中所见,左室部分切除后,端端吻合,左室减容术,疗 效 ： 1. 右室舒张末径83mm下降到58mm 2. EF值15.7%上升32.7%（23.78.8%） 3. 术后心功能恢复I级达57% 死亡率： 1. 围手术期 222% 2. 2年存活率达 55% 死亡原因： 心衰、出

15、血、感染、心律失常,术前,术后,左室减容术,六、心室机械复形装置,心室机械复形装置,心室机械复形装置（ventricular Reshaping） 方法： 1. 应用高科技技术，制成聚酯网，又称Acorn心脏支持网。缝合套在心衰心脏心室的外面。 2. 该心脏支持网可设心脏长轴向上扩张，而短轴扩张受限。,机制： 1.正常心脏长轴的功能（对收缩）远大于短轴，而心衰患者两者的比例缩小，造成心衰心脏呈球形扩张。 心室复形装置的特殊物理性能，能促进心衰心脏的左室几何学的正常化。即从患者的球形恢复到更加正常的椭圆形。 2. 左室几何学的正常化，可改善其收缩功能和顺应性。,正常,心衰球形心,心室机械复形装置

16、,心室机械复形装置,临床效果：心衰犬及临床初步应用结果令人鼓舞 1. 术后患者LVEF值增加，心功能改善，双室容积减小。 2. 心肌收缩功能改善，心肌细胞肌浆网吸收钙的功能提高。 3. 最令人兴奋的是防止心室继续扩张时，心肌的生化紊乱状态得到纠正。,手术过程,心室机械复形装置,评价： 这一技术在心脏几何形状恢复正常的过程中，心肌生化功能、机械功能的改善，提示心衰发展过程中，心脏的扩大是心衰恶化的重要影响因素，这是过去被忽视的环节。,七、干细胞移植治疗心衰,干细胞移植治疗心衰,干细胞是一种特殊种类的非特异细胞，是未定向细胞，有未定向分化，自我更新的能力。在接受到特定信号后才分化为特化细胞，成为有

17、特定功能的细胞。（例如有收缩功能的心肌细胞） 这种多能干细胞有潜在的能力分化为200多种以上不同的特化细胞。,肝,心肌,脑,骨髓,骨骼肌,骨骨髓髓干细胞,骨髓干细胞,脂肪细胞,血细胞,因此人体胚胎的发育过程几乎可以看成是非特异细胞经自我更新（细胞分裂）产生全部自体的特化细胞的过程。,合子,囊胚,外胚层,中胚层,内胚层,生殖细胞,受精卵（全能干细胞）,干细胞移植治疗心衰,1998年人类首次从早期人胚胎分离和培养了这种胚胎干细胞。 其后有证实在一定条件下，胚胎干细胞确实能成为几乎全部身体的特化细胞，有产生替代各组织和器官细胞的潜力如心脏。 此后，研究者又在胎儿组织中分离出另一类的多能干细胞：成体干

18、细胞，可产生胚胎干细胞一样的能力。,干细胞移植治疗心衰,干细胞分类： 1. 胚胎干细胞：来自早期45天的胚胎。 2. 成体干细胞：来自已分化特定的组织中。,干细胞移植治疗心衰,干细胞的两个特性 1.增殖：是干细胞在很长时间内 自我更新，准确复制自己 2.分化：是干细胞（非特化细胞）转变为组成身体的特化细胞的过程。在这种过程中，基因在复杂的调控方式下，某基因被活化，其他基因则失去活性，分化的结果产生了特殊结构、执行特定功能的细胞。定向分化：指干细胞在特定条件下，被诱导成为某种类型的特化细胞的过程。,干细胞移植治疗心衰,成体干细胞在体内的特点 1.数目稀少：难以识别，分离和纯化 2.长期增殖：（长

19、期自我更新）而不分化 3.分布广泛：在脑、骨髓、外周血管、皮肤、骨骼肌、肝脏、 胰腺等均已发现,干细胞移植治疗心衰,骨髓移植是细胞移植治疗 疾病（血液病）成熟技术 骨髓含： 1.造血干细胞：扩增形成 各种类型血细胞 2.间充质干细胞：形成骨、 软骨及脂肪,造血干细胞,间充质干细胞,红细胞,多能干细胞,淋巴祖细胞,髓系祖细胞,骨,血血小板小板,血小板,白细胞,造血间充质,干细胞移植治疗心衰,畸胎瘤：来源于性腺或胚胎剩件中的全能干细胞，进一步分化为2个以上胚层的多种组织成分，排列结构错乱。根据外观又可以分为囊性和实性2种；根据组织分化程度不同，又分为皮样囊肿（dermoid cyst，也称成熟畸胎

20、瘤或良性畸胎瘤）和不成熟畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。畸胎瘤常发生于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵隔、骶骨部腹膜、松果体等部位。,干细胞移植治疗心衰,干细胞移植治疗心衰的本质： 移植来的干细胞，在一定条件下诱导分化，形成新的具有心肌细胞形态及功能的细胞 将MI、心衰的死亡或病态心 肌细胞置换，而恢复心功能。,干细胞移植治疗心衰,干细胞移植方式： 外科有创性：直视下心肌注射 内科微创性：经冠脉注射 经周围静脉注射 经心内膜注射,自体骨髓干细胞、骨骼肌成肌细胞,冠脉注入 开胸心外膜 导管心内膜,进入心肌,经一定条件处理,第1周与相邻细 胞相连接 第2周形成肌样结构 自发跳动同时 有血管组织形成,干细胞移植治疗心

21、衰,结果： 1. 有明显的心肌细胞组织再生， 2. MI面积下降40 3. 死亡率下降68 4. 心室腔扩大减少了26 5. LVEF值：2029 不仅有新生的心肌，心肌中还有相应的血管供血,干细胞移植治疗心衰,骨骼肌干细胞： 位于骨骼肌中少量干细胞，包括卫星细胞、SP细胞等，可诱导分化成心肌细胞。 骨骼肌干细胞对缺血缺氧耐受能力强，移植后可在受损的心肌存活、增殖甚至在纤维瘢痕内也能形成心肌样细胞。（但增生能力有限，取材不便） 骨髓间充质细胞： 具有多向分化能力的干细胞 自体移植无排异,干细胞移植治疗心衰,八、心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,双室起搏治疗顽固性心衰是近年来出现的新方法，与前7

22、种心衰非药物治疗方法相比，其简单易行，疗效肯定，是世界范围内心衰治疗研究的热点。,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,A.19941998: IIb(可以做) DDD 治疗心衰 B.19982002: IIa(应当做) CRT 功能指标改善 C.20022005.5: I(必须做) CRT或CRT-D, 总死亡率显著下降,1994年以前起搏治疗心衰属于III类指征(不应做),心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,b,a,1998,2002,2005.5,CRT治疗心衰认识过程 三步曲,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,INSYNC ICD,MUSTIC AF&SR,MIRACLE ICD,PATH

23、II,CARE HF,PAVE,RHYTHM ICD V-V,INSYNC I,II,MIRACLE,Ventak CHF,CONTAKCD,INSYNC III,COMPANION,RHYTHM ICD,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,2005,(荟萃分析),这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）,PATH-CHF I,II,第二阶段,第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）,PATH-CHF I,II,INSYNC ICD,MUSTIC AF&SR,MIRACLE ICD,PATH II

24、,PAVE,RHYTHM ICD V-V,INSYNC I,II,MIRACLE,Ventak CHF,CONTAKCD,INSYNC III,COMPANION,RHYTHM ICD,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,2005,(荟萃分析),CARE HF,第二阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,MIRACLE试验,美国、加拿大453例心衰患者无ICD、起搏器植入指证。经CRT治疗 结果 CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少 CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高 CRT治疗能使心衰患者功能性指标改善,第二阶

25、段结论,第二阶段,双室起搏做为心衰的非药物治疗的一种方法 适应证：1998年IIb（可以做），2002年IIa（应当做） 指 征：药物难治性心衰、 心功能IIIIV QRS波时限130ms 左室舒张末径55 EF值35 评 价：减少患者症状及住院率，提高生活质量，延长病人存活率。,IIbIIa 治疗心衰,第二阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,PATH-CHF I,II,INSYNC ICD,MUSTIC AF&SR,MIRACLE ICD,PATH II,CARE HF,PAVE,RHYTHM ICD V-V,INSYNC I,II,MIRACLE,Ventak CHF,CONTAKCD

26、,INSYNC III,COMPANION,RHYTHM ICD,这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,2005,(荟萃分析),第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,JAMA 2003荟萃分析 资料来源 MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site

27、reports presented at scientific meetings(1994-2002) 分析：4 个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人 结果：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%,第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,比JAMA荟萃分析更新的 International Journal of Cardiology 荟萃分析,第三阶段,分析(包括COMPANION 数据）发现CRT 可以降低总死亡率,第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,Companion试验 美国

28、128个中心，入组1520例，临床病况：心衰 IIIIV级，EF 35%，QRS波 120ms，服用药物，无ICD植入指征 结果 CRT-D加OPT治疗，减少各种原因的死亡率达36,第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,Companion试验结论 在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上 CRT降低死亡率住院率 CRT-D进一步降低死亡率住院率 心衰患者伴或不伴ICD植入适应证者,均可从CRT-D治 疗中获益,第三阶段,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,全原因死亡率 CRT 可以降低24%，P=0.059 CRT-D 可降低36，P=0.003,结

29、果,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,这一认识过程可人为分成三个阶段(19982005),ESC,ACC,ACC,b,a,PATH-CHF I,II,INSYNC ICD,MUSTIC AF&SR,MIRACLE ICD,PATH II,CARE HF,PAVE,RHYTHM ICD V-V,INSYNC I,II,MIRACLE,Ventak CHF,CONTAKCD,INSYNC III,COMPANION,RHYTHM ICD,2004,2003,2002,2001,2000,1999,1998,2005,(荟萃分析),心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,CARE HF 试验,12个国家，

30、82个中心的813例病人，心功能IIIIV级，EF 35%，QRS波 150ms，无ICD植入指征，CRT+OPT， OPT（20012003） 结果：CRT+OPT组与OPT组相比，降低各种原因的死 亡率达23%（P=0.0019） 结论：在药物治疗的基础上，CRT可进一步 降低住院率37与全原因死亡率36,第三阶段,N Eng J 2005；4,2005年5月ESC心衰治疗指南,心功能IIIIV级、QRS120ms, CRT治疗：改善症状 （IA） 减少住院率（IA） 减少死亡率（IB）,b,a,1998,2002,2005.5,CRT治疗心衰认识过程 三步曲,心室再同步（CRT）起搏治疗

31、心衰,左室起搏电极导线,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,2187电极植入过程 1. 穿刺左锁骨下静脉 2. 进入100cm引导钢丝 3. 进入CS大腔及扩张器 4. 应用CS电极导管引导CS大腔进入CS,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,2187电极植入过程 CS分支的选择,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,2187电极植入过程 1. 测试达标后固定 2187电极导线， 2.右房、右室电极 植入方法与常规 植入方法相同。,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,二尖瓣返流消失或减少,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,二尖瓣返流消失或减少,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰,双室起搏后心功能改善,心室

32、再同步（CRT）起搏治疗心衰,九、心衰的监测和预警技术,心衰恶化时，患者症状出现前将有体液不同程度的储留，使经胸阻抗下降，起搏器动态监测阻抗的变化，推导心功能情况，做出心衰预警，敦促病人加药或看医生,心衰预警,心衰的监测和预警技术,正常：出入平衡,心衰的监测和预警技术,正常：出入平衡,心衰：入出,心衰的监测和预警技术,心衰预警,心衰的监测和预警技术,114,液体指数,40,80,120,160,200,0,40,80,120,160,200,（天）,阻抗下降,液体指数超过警戒线,报警,心衰预警,循证医学证实：该报警将比心衰住院提前1-2周,心衰的监测和预警技术,十、不应期起搏治疗心衰,定义：

33、不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，治疗心衰。,不应期起搏治疗心衰,QT间期为心电的不应期，刺激无电反应,此时的刺激 1.电无反应 2.收缩性增强,不应期起搏治疗心衰,2.可能机制: 增加心肌细胞钙内流 通过L型钙通道 通过钠钙交换 正常时：电与机械耦联的50ms，钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌收缩 此时增加的高频电刺激，相当于增加了电转换为机械收缩,不应期起搏治疗心衰,3.方法 （1）电极植入部位： 右室流出道、间隔部、心尖部,CCM电极,不应期起搏治疗心衰,（2）起搏脉冲发放 R波感知30ms后发放刺激脉冲 脉冲：宽5.14 ms，电压

34、7.73V,配备体外充电系统,不应期起搏治疗心衰,（2）起搏脉冲发放 R波感知30ms后发放刺激脉冲 脉冲：宽5.14 ms，电压7.73V,配备体外充电系统,不应期起搏治疗心衰,（3）起搏器,OPRIMIZER起搏器 II型 III型,配备的体外充电器,与普通起搏器相同,（1）2001年Poppone报告：CCM使CO、dp/dt、EF值均明显改善,窦律与CCM治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善,4.临床疗效,不应期起搏治疗心衰,（2）2004年CCM治疗的多中心研究 入选标准： 难治性心衰 NYHA分级：IIIIV级 LVEF35 QRS140ms 结果： 随访8周后 心功能明显改善，IV级 消除，多数为 II级， EF值提高（227% 至 288%） 心脏缩小,不应期起搏治疗心衰,三、不应期起搏治疗心衰,男性，52岁，心功能III级，CCM治疗8周后，症状明显改善，心影明显缩小,不应期起搏治疗心衰,1.全人工心脏 2.心脏移植 3.心脏辅助装置 4.背阔肌心脏成型术 5.左室减容术 6.心室机械复形装置 7.细胞移植治疗心衰 8.心室再同步（CRT）起搏治疗心衰 9.心衰监测与预警技术 10.不应期起搏治疗心衰,小 结,ICD 一级预防 二级预防 都很重要,药物,猝死及 高危患者,心脏 疾病,医生,非药物,心衰治疗：药物与非药物并举,谢谢,