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1、江西省人民医院心内二科 洪 浪,江西省人民医院,心外膜室性心动过速的射频消融,挑战传统的心内膜室速消融方法,心外膜标测和消融 三维标测 心外膜室速 接触、非接触标测,成功率提高,Cao K, et al.Eur Heart J ,1996 Hariman RJ, et al.Am J Cardiol 1990,适应证,心室血栓 机械瓣置换术后 无法取得血管径路 心内膜消融失败,江西省人民医院,考虑心外膜室速的临床证据,以前的病史 临床资料 室速发作时的体表心电图 标测情况,江西省人民医院,150例消融,病 史,以前有室速消融失败病史,Brugada J,et al.J Am Coll Card
2、iol 2003.,持续性室速19例 （12.7%）,endo消融成功10例 （53%）,epi消融成功8例 （42%）,95%成功率,江西省人民医院,临床资料,结构性心脏病 Chagas疾病138名室速患者中36% 非缺血性心肌病25%-45% 缺血性心肌病1/3的病例心外膜下折返环 后侧壁心梗 室壁瘤相关室速,Sosa E,et al JCE 2005.Hsia HH,et al. Circulation 2003. Soejima,et al.JACC.2004. Svenson,et al.JACC1990. Berruezo et al.Circulation 2004,江西省人民医
3、院,临床资料,结构性心脏病 ARVC 5-10%?（心肌组织内纤维细胞组织浸润） 其它（原发性的左室室壁瘤、结节病） 无结构性心脏病 原发性LVOT（12%-30%） 左室心外膜（1/3） perivascular,Daniels DV,et al.circulation 2006,结构性心脏病起搏标测,相似的QRS形态 假性波,Berruezo A,et al.circulation 2004.,A 心内膜起搏 B 心外膜起搏,心脏扩大 LVEF 15% 非缺血性心肌病,心脏未扩大 LVEF 35% 缺血性心脏病,心脏扩大 LVEF 15% 非缺血性心肌病,心脏未扩大 LVEF 35% 缺血
4、性心脏病,江西省人民医院,结构性心脏病室速,心外膜起源 V2导类本位曲折时间85ms（ S 87%，SP90%） 假性波34ms（S 83%，SP95%） 组A：EPI消融 组B：ENDO消融 组C：没成功的ENDO消融,Berruezo A,et al.circulation 2004,江西省人民医院,正常心脏,正常心脏 正常LVEF 4个患者体表ECG下壁导均有小Q波 正常冠脉造影 LV室壁瘤 室速RBBB 心外膜折返性室速,下侧壁室壁瘤,Ouyang F et al.Circulation 2003.,左室心外膜的形态,起搏标测 13例患者：70%非缺血性心脏病，30% 没有结构性心脏病
5、 限制 有心梗史,Bazan V,et al.Heart Rhythm 2007,江西省人民医院,根据LV部位不同，临界值的特异性差别很大,左室心外膜的形态,正常心脏（LVOT心外膜）,没有典型的心电图能提示心外膜室速 最大偏离指数（maximum deflection index，MDI)=任何胸导联最早激动至最大偏离/总QRS时间 MDI0.55有100%的敏感性，98.7%的特异性。,Daniels DV,et al.Circulation,2006,江西省人民医院,右室心外膜,基于起搏标测 在下壁导联有起始Q波：下壁心外膜 基于起搏标测/3个病人的VT心电图（5种室速） I导起始Q波+
6、V2导联的QS波（前壁心外膜） 限制 大部分病人没有在室速的病人上验证 没有应用在先天性心脏病或肺动脉高压导 致右室重构的病人,Bazan V,et al.Heart Rhythm 2006,江西省人民医院,激动标测LVOT,LVOT心内膜激动标测 如果提前30ms重叠心外膜/主动脉窦 比较提前度 VA （GCV-AIV）- LSV10ms（心大静脉前室间静脉）左冠窦 在主动脉窦内消融成功S88%,SP100%,ito S,et al.J Cardiovasc Electrophysiol. Daniels DV,et al.Circulation 2006. Ito S,et al.PACE
7、 2005,江西省人民医院,心内膜标测情况,心内膜标测靶点提前程度不多或消融失败。 器质性心脏病（缺血性、ARVC、非缺血）心内膜标测大片低电压区、异常电位区。 缺血性心脏病的不稳定型VT中约50%需心外膜消融,Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2008 Cesario D,et al.Heart Rhythm 2006,江西省人民医院,心外膜心动过速的消融途径,外科开胸 经冠状静脉窦 靶点只局限于病变位于房室瓣环或冠状动脉走行区域 剑突下心包穿刺,江西省人民医院,Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975 Stellbrink Ce
8、t al. J Cardiovasc Electrophysiol.1997. Sosa E et al. J Am Coll Cardiol.,2000 Richard L. et al.Circulation, 1998,.,心外膜心动过速的消融途径 心包穿刺方法,穿刺器械 17G硬膜外麻穿刺针 导丝 导入鞘,江西省人民医院,EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450,心外膜心动过速的消融途径 心包穿刺方法,证实穿刺针在心包腔内的方法 负压感。 穿刺针带造影剂，造影剂沿心包影散开。,EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4):
9、450,江西省人民医院,心外膜消融的理想能源,普通4mm消融导管 心外膜没有循环血流，消融大头在低功率情况下温度会迅速增加，可能会限制消融损伤程度。在心外膜无须考虑焦痂和血栓，因此消融温度可设置到60度以上。 内置式冷盐水灌注大头 消融更深可穿透脂肪垫 冷冻消融,Heart Rhythm, 2006，3, （3）：360-363 Heart Rhythm 2008;5:S73S75,江西省人民医院,心外膜消融的能量选择,心外膜消融能量的选择 60度，30W 50-65度，40W（8mm、4mm) 消融时间30-60秒 冠状静脉窦内能量的选择 4mm 5-50W 50-60度 冷盐水 滴定法15
10、-20W，40-45度。 冷冻消融 -70度，3min,江西省人民医院,EDUARDO SOSA，et al. JCE,2005 Josep Brugada, MD,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 OwenA,Obel,2006 GlennR et al.Heart Rhythm,2006,可能的并发症及处理方法 心外膜血管的损伤,避免损伤心外膜血管（冠状动脉）。 消融靶点确定后，选择性的行左、右冠状动脉造影。消融避开冠脉走行区，有报道认为冷冻消融可有效防止动脉损伤，有效性待进一步验证。,DAvila A, Gutierrez P, Scanavacca M
11、, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1488 1495,可能的并发症及处理方法 与剑突下心包穿刺有关,心包积血，发生率30%，心包引流20-300ml，平均1543
12、2ml。 10-20%患者损伤右室，带造影剂穿刺，及时撤针。 10%的患者暂时性心前区不适，口服或心包腔内给非甾体类消炎药有效。 罕见穿刺时损伤膈肌血管引起腹腔积血，需外科处理出血 。,Heart Rhythm 2008;5:S73S75,可能的并发症及处理方法 其它,膈神经麻痹 消融前起搏消融大头，是否有膈神经刺激 食道、肺的损伤。,DAvila A, et al Pacing Clin Electrophysiol 2002 Skanes AC, et al J Cardiovasc Electrophysiol 2004,江西省人民医院,心外膜消融的限制,心外膜消融并不能治愈所有心内膜消
13、融失败的病例。 心外膜脂肪垫的存在 消融区域有冠状动脉存在。 外科开胸史的患者心包粘连。,Heart Rhythm 2008;5:S73S75,江西省人民医院,临床资料（1）,患者，女性，42岁，因反复阵发性心悸3年入院。 每次发作持续4-5天，心悸发作时伴头晕，四肢乏力，黑矇，血压下降。 体力劳动容易诱发心动过速。 诊断 室性心动过速,江西省人民医院,临床资料（2）,体格检查未见异常。 胸片、心脏彩超等实验室检查未见任何异常。,江西省人民医院,发作体表心电图,江西省人民医院,320ms,心动过速发作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈宽、有切迹的R波型，V1-3呈rS型，过渡波
14、在V4导联。,结果（1）,Carto电激动标测显示室速为局灶起源型，在右室游离壁中部标测到最早激动区。 心动过速发作时最早激动区较体表V1导QRS波提前96ms,但单极电图示rs型。,江西省人民医院,结果（2）,在此起搏与发作心电图较为相似，但反复消融不能成功。,江西省人民医院,消融靶点,江西省人民医院,心动过速终止,江西省人民医院,右前斜30度：心内膜靶点与心外膜靶点,江西省人民医院,江西省人民医院,左前斜45度：心内膜靶点与心外膜靶点,江西省人民医院,例2 病历资料,患者，女性，55岁。反复心悸3年余，发作与活动及情绪激动有关。 高血压病史20余年，血压最高达180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好 术前心脏彩超：主动脉瓣退变并轻度返流、左室舒张功能下降 X线胸片示正常 诊断 频发室早 短阵室速 高血压病3级,江西省人民医院,术前体表心电图,II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的QRS波主波向下，V1，V2导呈rS波，V3导呈R波型，转换波在V2，V3之间。,江西省人民医院,结果（1）,冠状静脉窦远端心大静脉标测到距体表II导R表提前112ms 的靶点。,结果（2）,江西省人民医院,右前斜30度：心内膜与冠状窦内消融靶点,左前斜45度：心内膜与冠状窦内消融靶点,术后体表心电图,江西省人民医院,谢谢大家！,