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1、心律失常的诊断治疗,山西省人民医院心内科 来春林,心脏的正常功能,正常心脏起搏点及传导系统,心律失常心电图分类,心律失常的症状评估,心悸 胸闷 气短 疲乏 活动耐量降低 心衰,头晕眼花 眩晕 黑朦 晕厥 抽搐 精神错乱,心律失常的体征,主要是听诊 速率、节律： （1）规则心律：a、缓慢：窦缓、度房室传导阻滞； b、快速：房速、室上速、室速等； （2）不规则心律：房颤、早搏、传导阻滞等。 第一心音强度：PR间期0.20S时，S1减弱； 度房室传导阻滞时，大炮音； 房颤、室速时，强弱不等： 心音分裂：室早、室速等； 心率与脉率不一：早搏，房颤等。,心律失常的诊断方法,心电图：常规12导心电图、动态
2、心电图、心电监测、食道 心电图、置入性心电记录仪（ICR）； 心率变异性； QT离散度、P波离散度、T波电交替； 心向量图； 信号平均心电图； 体表心电位图； 心磁图； 心室晚电位； 激发试验：运动试验、阿托品试验、异丙肾上 腺素试验、 倾斜试验； 临床心脏电生理检查； 经食管心房调搏。,常用辅助检查,传统12导ECG 连续ECG记录 (Holter) 活动平板试验 心内电生理检查,心内电生理检查,常规电生理栓查,心律失常的治疗,药物治疗 起搏治疗 射频消融术,抗心律失常药物分类,常见抗心律失常药物对离子通道电流的影响,室上性心律失常的治疗,窦速：包括不适当窦速，窦房结折返性心动过速。 病因治
3、疗 首选受体阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓,室上性心律失常的治疗,房早 病因 不治疗 受体阻滞剂 房速 病因 发作时：西地兰、 受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉 帕米等； 预防发作： 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等； 全并病窦或房室传导阻滞：需长期服药、安置心脏起搏器； 特发性房速：首选射频消融治疗。,室上性心律失常的治疗,阵发性室上性心动过速 急性发作的处理：静脉注入：维拉帕米、 普罗帕酮、腺苷、ATP等； 防止发作：首选射频消融术；口服普罗帕酮等。 加速性交界区自主心律： 积极治疗基础疾病 受体阻滞剂 洋地黄过量的处理,室上性心律失常的治疗,房颤 （1）控制心室率：地高辛、 受体阻滞剂；
4、（2）心律转复及窦率维持 电复律 药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡 因胺、奎尼丁、索他洛尔等 窦律维持用各自有效的药物 （3）抗凝治疗 房扑： 型首选取射频消融治疗 型同房颤治疗,室性心律失常的治疗,室性心律失常 室早： 进行危险分层施治： 不伴有器质性心脏病成对、成串不治疗或用受体阻 滞剂、b、c类 伴有器质性心脏病者：治疗原发疾病、 受体阻滞 剂、类抗心律失常药（胺碘酮）,室性心律失常的治疗,有器质性心脏病基础的室速 1、非持续性室速：针对病因+ 受体阻滞剂；效果不佳者按持续性室速对待； 2、持续性室速：发生于器质性心脏病者易猝死 终止发作：电复律、利多卡因、胺碘酮、普罗 帕酮等 预防复
5、发：ICD、胺碘酮或加用受体阻滞剂,室性心律失常的治疗,无器质性心脏病基础的室速（特发性室速） 发作时治疗： 起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、 受 体阻滞剂、腺苷等 左室特发室速：首选维拉帕米 预防复发：射频消融术根治，上述药物,室性心律失常的治疗,特殊类型的室速 扭转型室速 先天性长QT综合征： 避免使用延长QT间期的药物；均使用受体阻滞剂至最大耐受量；起搏治疗长间歇依赖性扭转室速；ICD（发生过心脏骤停的幸存者）；左侧第4-5交感神经结切除术。 获得性长QT综合征： 发作时的紧急措施：停用有关药物；终止心动过速：首选硫酸镁；心脏起搏；异丙肾上腺素。,室性心律失常的治疗,特殊类型的室速
6、 Brugada综合征 定义：右束支阻滞，V1-3导联ST段抬高，或仅有 V1-3导联ST段抬高，出现类似终末R波,并 有室颤发作史。 治疗：ICD，试用胺碘酮或受体阻滞剂,室性心律失常的治疗,特殊类型的室速 极短联律间期的室速： 维拉帕米 反复发作的高危患者：ICD 加速性室性自主心律： 治疗基础疾病，一般不需处理 阿托品等提高窦率可终止之,心脏起搏治疗,目前对于缓慢性心律失常尚未无有效的长期治疗的药物。,脉冲发生器：电源或电池 电极导线 阴极（负电极 -） 阳极（正电极 +） 人体组织,起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路,起搏器-人体组织系统,北美和英国起搏及心电生理学会代码
7、,窦房结功能 障碍的起搏,成人获得性房室 传导阻滞的起搏,慢性双束支和三束 支传导阻滞的起搏,肥厚性、或扩 张性心肌病及 心脏移植后的起搏,起搏预防和终 止心动过速,与急性心肌梗塞 有关的房室传导 阻滞的起搏,頸动脉窦过敏和 迷走血管性晕厥 综合征的起搏,儿童 、青少年 和先天性心脏病 的起搏,永久起搏的适应证 2002年ACC/AHA/NASPE,心脏起搏治疗,治疗缓慢心律失常 BRADY,治疗房性心律失常 TACHY,治疗室性心律失常 TACHY,治疗心脏功能衰竭 HF,射频消融术,射频电能是一种低电压高频电能，电切、电凝、电干燥。射频消融术使用电干燥作用使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自
8、律性和传导性发生改变，从而根治心律失常。,射频能量加热组织示意图,心肌产生不可逆损伤所需的最低温度即临界温度为50,射频消融术,预激综合征合并房颤 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 典型房扑 特发性室速 房性心动过速 不适当窦速 房颤 器质性心脏病室速,新型标测系统,CARTO系统（非X线透视的电解剖标测系统） 特点：可心将心电生理与心腔内的解剖结构结合在一起并进行三维重建 通过CARTO系统可以确定激动的起源部位，传导顺序、折返环路以及疤痕组织等，从而有助于鉴别心律失常的电生理机制设计射频消融方案并指导消融 局限性：仍属逐点标测，需诱发心动过速，价格昂贵,新型标测系统,非接触球囊电极标测系统,原理与CARTO系统完全不同，由64个电极球囊导管，可建立3000多心内电图，计算机系统处理，显示三维心腔，单次心搏可完成标测。,非接触球囊电极标测系统,谢谢！,