心脏瓣膜病诊疗指南-主动脉瓣及三尖瓣部分.ppt

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1、2019/5/18,-1-,心脏瓣膜病诊疗指南解读 （二）,解放军总医院心血管外科 任崇雷,2019/5/18,-2-,概 况,1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国） 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会心脏瓣膜病诊疗指南 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国） 2007年：ESC Guidelines on the

2、 Management of Valvular Heart Disease （欧洲） 2008年: Focused Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）,2019/5/18,-3-,概 况,2019/5/18,-4-,概 况,2019/5/18,-5-,级：有用或有效Should be（beneficial, useful, and effective） 级：存在争议Conflicting a ：多数认为有用或有效

3、Reasonable b： 多数认为其有用或有效待证明Considerable 级： 一致认为无用或无效，有时甚至有害。Should not （欧洲指南无此级别）,证据水平 A：多个随机临床试验. 证据水平 B：单个随机试验或非随机研究 证据水平 C：专家共识、个案等,概 况,推荐级别,证据水平,2019/5/18,-6-,主动脉瓣狭窄 (AS, Aortic Stenosis),2019/5/18,-7-,主动脉瓣狭窄严重程度,轻度 中度 重度 平均跨瓣压差（mmHg） 40 峰值流速（m/s） 4.0 瓣口面积 (cm2) 1.5 1.01.5 1.0 瓣口面积 指数 (cm2/m2) 0

4、.6,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,当重度AS且心输出量正常时，平均跨瓣压差一般40mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速 与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素,2019/5/18,-8-,对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。 有症状的患者需要手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻

5、止其病情进展。 同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD.,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,主动脉瓣狭窄内科治疗,2019/5/18,-9-,体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。 对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。,

6、主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-10-,I类指征(强适应症) 有症状的重度AS患者(IB) 重度AS患者行CABG时(IC) 重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC) 重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF0.50）时(IC),AS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-11-,IIa类适应症： 对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏

7、瓣膜手术者，AVR是合理的。 (IIa B),AS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-12-,IIb类适应症： 对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑AVR ( IIb C) 对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以考虑AVR ( IIb C) 对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR ( IIb C) ， 对于无症状的极重度A

8、S(瓣口面积小于0.6 cm2 ，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1，可以考虑AVR ( IIb C),AS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-13-,III类适应症： 无症状AS患者没有以上列举的II类手术指征，为预防猝死，AVR是没有益处的(IIIB),AS外科手术指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-14-,血流动力学不稳定的成人AS患

9、者行AVR高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（IIbC) 成人AS患者由于严重合并症不能施行AVR时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC) Class III: 成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（IIIB),主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-15-,重度症状AS患者的治疗策略,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focuse

10、d Update Incorporated,I类指征：有症状，或EF 0.50, 或合并CABG或其它心脏手术 II类指征：运动实验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等,2019/5/18,-16-,不能手术患者的内科治疗: 没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状 有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者特别注意 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛应保留。药物控制心室率

11、是必须的 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能缓解症状 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,AS不能手术患者的内科治疗,2019/5/18,-17-,特殊考虑 - Special Consideration,老年患者：由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外科手术，对于所有AS引起症状的老年患者必须考虑AVR。瓣膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包括患者的希望和期望 与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术

12、期合并症及手术死亡率的一个标志 对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，但在个别患者这种风险是可以估计的 实施AVR的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡的模糊分析,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-18-,AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占27% ），第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见 评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小

13、或大体表面积的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的 如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积”（假重度AS),AS的病因、评估,2019/5/18,-19-,注：中度AS指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均压差3050mmHg,AS行主动脉瓣置换术的指征,2019/5/18,-20-,严重 AS的治疗策略,有症状 EF 0.50 严重瓣膜钙化 病情进展快 运动实验

14、异常,2019/5/18,-21-,外科手术指征解释,对于所有有症状且为其它心脏手术候选的重度AS患者强力推荐早期瓣膜置换。只要压差大于40mmHg，对于外科手术EF实际上没有低限。 对于低血流、低压差患者（EF重度减低及平均压差小于40mmHg）的处理是有争议的（如EF降低是过度后负荷所致手术，如广泛心梗所致则不确定），要考虑临床条件（特别是合并症）、瓣叶钙化程度、CAD病变程度及再血管化的可行性等。 重度AS无症状患者的处理仍有争议：决定是否手术在于谨慎评价手术利益与风险。无症状患者早期手术仅推荐在有选择的低危患者,2019/5/18,-22-,经皮球囊瓣膜成形术的指征,对于外科手术高危血

15、流动力学不稳定的患者可作为外科手术的过渡（IIbC） 重度AS有症状患者需要急诊行大的非心脏手术的患者（IIbC） 由于严重合并症外科手术为禁忌者有时也作为一种姑息治疗,2019/5/18,-23-,对于重度AS， AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于35，而在老年患者是510。 增加手术死亡率的风险因素：老年、合并症、女性、心功能差、急诊手术、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手术 球囊瓣膜成形术在儿科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并发症率高、再狭窄及多数患者在612个月内恶化等原因，中远期结果与自然病史近似,AS干预的结

16、果,2019/5/18,-24-,需要早期手术的有症状患者，对于AS没有内科治疗能够延迟避免手术。 对于不适合手术者，如果有心衰可以应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB。而这种情况下-B应避免。在选择性的病例，在血流动力学检测下可以应用硝普纳。 有高血压者应给予治疗，然而有小心避免低血压 维持窦性心律特别重要 对于所有AS患者预防心内膜炎是指征,AS内科治疗建议(Medical therapy),2019/5/18,-25-,对于重度AS合并严重冠脉病变者，在瓣膜手术时应尽可能同时行CABG。但行CABG患者轻度AS行AVR没有必要。在冠脉手术时中度AS(平均压差3050，瓣口面积11.5)行

17、AVR总的来说是有益的 严重症状AS患者有弥漫性的冠脉病变不能再血管化，即使属于高危患者，也不应拒绝AVR. 对于80岁甚至90岁的老人AVR手术有着高的合并症及死亡率，然而手术能够延长寿命并改善生活质量，年龄不应是手术禁忌症。手术决定取决于患者愿望、心脏及非心脏因素 AS合并MR者，只要没有形态异常(脱垂、风湿性或心内膜炎），一般没有必要对二尖辧进行外科干预 合并主动脉扩张的处理指征同AR（马凡45、二瓣50，其它55),特别人群考虑,2019/5/18,-26-,重度AS有症状者，行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时，有左室收缩功能不全（EF0.50）者 重度AS无症状者，运动试验异

18、常、病情进展快、极重度狭窄、左室过度肥厚 中度AS行CABG、主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时 轻度AS行CABG时，有明确的瓣膜钙化证据 AS但压差40mmHg，有左室功能不全时,AVR手术指征,主动脉瓣狭窄治疗总结,2019/5/18,-27-,内科治疗,主动脉瓣狭窄治疗总结,无症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要手术而不是内科治疗。 合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。 有心衰、肺充血不适合手术者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI或ARB，可能有益。-B应避免。 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及-B可能

19、缓解症状,2019/5/18,-28-,主动脉瓣返流 Aortic Regurgitation,2019/5/18,-29-,急性重度AR，即使给予特殊的内科治疗，由于肺水肿、室性心律失常、电机械分离或循环衰竭致死是很常见的。因此推荐进行急诊手术干预 硝普纳及正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒张末压，在术前暂时治疗是有用的 虽然beta-B经常用于主动脉夹层，但这些药物应谨慎应用，因为其在急性AR初始将阻断代偿性的心动过速 对于IE所致急性重度AR，手术不应推迟，特别是有低血压、肺水肿或有低心排证据时 IABP是禁忌症,急性AR内科治疗,ACC/AHA VHD Gui

20、delines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-30-,I类和II类指征 重度AR患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗（IB）（有症状或心功能不全不适合手术者） 对于合并心衰症状及严重左室功能不全者，为改善血流动力学在行AVR术前应用血管扩张剂短期治疗是合理的（IIaC） （有症状及心功能不全者术前短期应用） 对于重度AR无症状患者有左室扩大但收缩功能正常者，可以考虑长期应用血管扩张剂治疗（IIbC）（左室扩大无症状者延长代偿期）,ACC/AHA VHD Guideli

21、nes: 2008 Focused Update Incorporated,慢性主动脉瓣反流内科治疗 适应症,2019/5/18,-31-,III类指征 轻中度AR无症状患者且左室功能正常长期应用血管扩张剂治疗无指征 （IIIB） 左室收缩功能不全适合AVR的无症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征 （IIIC） 左室功能正常或轻中度左室收缩功能不全适合行AVR的有症状患者，长期应用血管扩张剂治疗无指征 （IIIC）,慢性主动脉瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,慢性主动脉瓣反流内科治疗 禁忌症,20

22、19/5/18,-32-,血管扩张剂：硝普钠、肼苯哒嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR. 一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。 如应用血管扩张剂，其目标是降低收缩压，药物剂量应当增加直至收缩压降低或有副作用。由于左室输出量增加，不可能降低收缩压到正常，应当避免过分增加药物剂量以使收缩压降至正常。对于血压正常及左室大小正常者，其作用未知，没有应用指征 对于轻中度AR无症状患者无高血压，不推荐血管扩张剂。而对于有症状患者不能用长期药物治疗代替手术治疗，除非不能手术治疗。 对于无症状患者，没有证据支持长期应用地高

23、辛、利尿剂、正性肌力药物；也没有任何药物应用于轻中度AR的相关证据,慢性主动脉瓣反流内科治疗,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-33-,对于AR，没有证据表明锻炼将导致或加快左室功能不全的进展。 正常左室收缩功能无症状患者可以参与任何形式的日常体力活动，包括轻度锻炼剂一些竞技运动。静力训练应当避免。 参与竞技运动前，推荐进行运动试验以评价患者可以承受的锻炼强度,AR患者体力活动及锻炼,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporate

24、d,2019/5/18,-34-,主动脉瓣置换术(AVR)或主动脉修复(AVP)的手术指征,I类指征(强适应症)： 有症状的重度AR患者，无论左室收缩功能状况如何(IB) 慢性重度AR无症状患者，休息时有左室收缩功能不全（EF=0.50）者(IB) 慢性重度AR患者行CABG或主动脉及其它心瓣膜手术时(IC),ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-35-,AR行AVR的指征,IIa类指征： 重度AR无症状患者，左室收缩功能正常(EF0.50)但有严重左室扩张(EDD75mm, ESD55mm)者，

25、行AVR是合理的(IIaB),ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,IIb类指征： 中度AR患者行升主动脉手术时可以考虑AVR (IIbC) 中度AR患者行CABG时可以考虑AVR (IIbC) 重度AR无症状患者，休息时左室收缩功能正常(EF0.50)，当左室扩张程度超过EDD70mm/ESD50mm，有左室进行性扩张、运动耐力下降及运动后异常血流动力学反应证据者(IIbC),2019/5/18,-36-,AR行AVR的禁忌症,III类指征： 对于轻中重度无症状AR患者，左室收缩功能正常(EF0.50)，左室扩张程度

26、不是中重度(EDD70mm/ESD50mm)者，AVR不是指征(IIIB),ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-37-,2006 WRITING COMMITTEE MEMBERS, et al. Circulation 2008;118:e523-e661,慢性重度主动脉瓣返流的处理策略,I类指征 有症状，或EF 70-75mm, ESD50-55mm,2019/5/18,-38-,主动脉瓣返流老年患者的特殊考虑,老年主动脉瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，单纯的AR不常见。一般老年AR患者

27、的预后较青年或中年患者差 超过75岁的患者更可能在左室扩大的较早阶段发展至有症状或左室功能不全，术后有更顽固的心室功能不全及心衰症状，比年轻患者有着更差的术后生存率 许多此类患者同时合并CAD，在评估症状、左室功能不全及外科手术指征时必须考虑 由于治疗的目标是改进生活质量而不是延长寿命，对于确定是否实施AVR，症状是最重要的指导 但是，如手术风险与其他健康患者相当，期盼可以改善远期结果，对于发展至左室功能不全的无症状或轻度症状患者应考虑AVR,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-39-,升主动脉

28、扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的强适应症,已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当先做经胸超声心动图检查，以确定主动脉根部和升主动脉的直径。（IB） UCG不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行心脏MRI或CT 检查（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者并主动脉根部或升主动脉扩大（直径4.0cm），应当采用心脏超声、MRI或CT，对主动脉根部/升主动脉的大小和形态进行每年一次的系列评估（IC） 主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径5.0cm或直径增加速度=0.5cm/年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉（IC） 由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主动

29、脉根部或升主动脉直径4.5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉（IC）,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-40-,升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形检查和治疗的相对适应症,Class IIa 对于主动脉瓣二叶畸形并主动脉根部扩张（直径4.0cm）的患者，如果不适合外科矫治，且没有中重度AR，给予-B 是合理的。（IIaC） 主动脉瓣二叶畸形患者，当超声检查出主动脉根部扩张，为进一步证实主动脉扩张的严重程度及升主动脉的累及范围，行心脏MRI或CT检查是合理的（IIaB）,ACC/AHA VHD

30、 Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-41-,主动脉瓣返流的手术指征,2019/5/18,-42-,主动脉瓣返流的治疗策略,有意义的升主动脉扩张 重度AR, 有症状 重度AR, EF 70mm, ESD50mm),，,，,，,，,，,2019/5/18,-43-,主动脉瓣返流内科治疗,对于不易耐受的急性AR可以应用硝普钠及正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）以稳定临床情况。对于慢性重度AR并心衰者，当手术为禁忌症或一旦有术后顽固性左室功能不全时，ACEI是治疗的选择 对于高血压无症状患者，用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶

31、类钙通道阻滞剂等降压药物的指征是正当的。对于无症状患者没有高血压者，没有证明 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展，在术后也应给予。重度AR患者，用beta-B 应非常谨慎，因其舒张期时间的延长会增加返流量。然而，对于严重左室功能不全者可以应用 AR患者应给予教育预防心内膜炎及抗生素预防应用,2019/5/18,-44-,特殊患者人群 Special patient populations,中度AR患者行CABG或二尖辧手术者，决定置换主动脉瓣应个体化，需根据AR的病因、年龄、病情进展、及瓣膜修复的可能性。在二尖辧手术时，当进行瓣膜置换较瓣膜修复时更经常考虑同时行主动脉瓣置换。

32、 如AR需要手术伴随重度MR，两者都应手术。通常主动脉瓣将需要置换，而二尖辧手术取决于成功修复的机会大小。如修复机会小，由于主动脉瓣手术可能需要抗凝，二尖辧置换可能优先选择。如伴随MR不需要马上手术，决定更困难、需要个体化，但如果二尖辧返流是器质性的且修复可能，那么同时行二尖辧手术治疗是有吸引力的。,2019/5/18,-45-,AR手术指征,主动脉瓣返流治疗总结,有意义的升主动脉扩张(马凡45，二瓣50，其它55） 重度AR，有症状 重度AR，EF70-75mm 或 ESD50-55mm 中重度AR合并CABG、主动脉及其它瓣膜手术,2019/5/18,-46-,急性AR：硝普纳、多巴胺/多

33、巴酚丁胺 慢性AR：高血压用扩血管药物如ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂等降压药物 血管扩张剂3个应用指征均为重度AR： 一是对无法手术者可长期应用，第二条仅对适合手术者短期治疗；第三条为延长无症状患者的代偿期。 对于马凡综合症患者，beta-B延缓主动脉扩张的进展 无症状患者没有高血压者没有指征用血管扩张剂、地高辛、利尿剂、正性肌力等药物,AR内科治疗,主动脉瓣返流治疗总结,2019/5/18,-47-,I类指征 对于重度TR患者合并需要手术治疗的二尖辧疾病，三尖瓣修复是有益的 (IB) IIa类指征 重度原发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的. (IIaC) 重度TR继发于病理性

34、/异常的三尖瓣叶，不能行瓣环成形或瓣膜修复时，三尖瓣置换是合理的. (IIaC) IIb类指征 不到重度TR的患者，行二尖辧手术时有PAH或三尖瓣环扩大时，三尖瓣环成形是可以考虑的. (IIbC),三尖瓣疾病治疗指征,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-48-,III类指征（禁忌症） 无症状的TR患者，在二尖辧正常的情况下其肺动脉压小于60mmHg时，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的. (IIIC) 对于轻度原发性TR患者，三尖瓣置换或瓣环成形是没有指征的. (IIIC),三尖瓣疾病治疗指征,A

35、CC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-49-,患者临床状况及三尖瓣病变的原因通常决定着适合的治疗策略 手术治疗TR的时机有争议，但目前争议已消失。在二尖辧手术时，对TR行三尖瓣手术是常见的，与三尖瓣环扩大所致的TR应当进行三尖瓣成形，因为三尖瓣环扩大是一个进行性的过程，如果不处理将可能进展为重度TR. 近年来，对于重度TR，三尖瓣环成形已成为一个确定的手术方法 当三尖瓣叶自身有病变、畸形或受损时，应用低瓣架的机械瓣或生物瓣行瓣膜置换经常是必须的。由于机械瓣伴随着高栓塞率的并发症，三尖瓣位置优先应用生

36、物瓣。,三尖瓣疾病治疗指征解读,ACC/AHA VHD Guidelines: 2008 Focused Update Incorporated,2019/5/18,-50-,三尖瓣狭窄,平均压差大于5mmHg被作为临床有意义的TS标准，除非三维超声，几何法测定瓣口面积一般不可能。 手术治疗：缺少柔软的瓣叶是保守技术的主要限制。对于瓣膜置换，即使仍有争议，通常优先应用生物瓣而不是机械瓣，因后者的栓塞高风险及前者在三尖瓣位置满意的长期耐用性。 经皮球囊三尖瓣扩张：仅在有限的病例应用，要么单纯应用要么与二尖辧球囊成形联用，经常导致有意义的返流。 干预指征：三尖瓣干预通常在对尽管行内科治疗仍有症状患

37、者干预其它瓣膜病变时进行的。保守手术或瓣膜置换取决于解剖及瓣膜成形的外科技术。 内科治疗：存在心衰时，利尿剂是有用的，但作用有限。预防心内膜炎是合适的。,2019/5/18,-51-,三尖瓣返流,病因：病理性TR更经常是功能性的，而不是由于原发瓣膜损害所致 自然病史： 对于原发性TR，有限的可用数据表明重度TR预后不佳，即使多年功能上耐受很好。 功能性TR在处理其病因后随着右心衰改善可能减轻或消失。然而，三尖瓣返流即使在成功纠正左侧瓣膜损害后仍会持续。 手术结果： 瓣环成形术在保守外科中是主要的。人工环比缝合技术有着更好的长期结果，5年残余TR发生率分别是10和20-35 瓣膜置换手术死亡率风

38、险在7-40，10年存活率30-50。目前经验支持应用生物瓣而不是机械瓣 二尖辧手术后因慢性TR行三尖瓣再次手术存在高风险主要取决于患者临床状况。远期效果差与再次手术前不可逆的右室功能不全有关,2019/5/18,-52-,三尖瓣返流手术指征,手术指征：外科干预时机及合适的技术仍有争议，主要是由于数据有限且疾病的不均一性。 总的原则： 如技术可行，保守手术优于瓣膜置换 应尽早手术足以避免不可逆性的右室功能不全 手术指征： 可能需要纠正TR通常是在手术纠正左心瓣膜病变时考虑。在这时，重度TR必须纠正，而未达重度时，当有PAH或严重瓣环扩大(40mm)时可以推荐。 由于心内膜炎或创伤所致的重度原发

39、TR，有无症状，都应手术。 二尖辧术后，尽管内科治疗仍有慢性或反复的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑,2019/5/18,-53-,三尖瓣疾病的干预指征,2019/5/18,-54-,TS/TR手术指征,三尖瓣疾病治疗总结,二尖辧手术时，重度TR应手术修复，不到重度但有PAH或三尖瓣环扩大时，也应考虑修复 二尖辧术后的重度TR，无左侧瓣膜、心肌或重度右室功能不全时，单纯的三尖瓣再次手术应考虑 重度原发性或继发性TR有症状时，三尖瓣替换或瓣环成形是合理的. 重度TS，有症状或行左心瓣膜手术者,2019/5/18,-55-,要讲究活学活用，与中国具体实际结合,体 会,2019/5/18,-56-,强调实践是检验真理的唯一标准,体 会,2019/5/18,-57-,体 会,防止教条主义，避免刻板地应用指南,2019/5/18,-58-,Thank You！,无限风光在险峰,