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1、,急性心肌梗死的治疗策略,江 洪 武汉大学人民医院,AMI的治疗,24.6%,AMI治疗前死亡率,美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6）在治疗前死亡,AMI治疗的历史演变,前CCU时代,卧床 镇静 止痛 观察,30,CCU时代,心电监护 除颤 血流动力学监测,15,再灌注时代,溶栓 PCI 冠脉搭桥,2-6,症状识别,呼叫120,入院,导管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌细胞丧失增加,AMI,2002 ACC / AHA STEMI 指南,Risk / Time Assessment,Fibrinolysis,Reperfusion indi
2、cated,Primary PCI +/- GP IIb/IIIa,Late Hospital Care & Secondary Prevention,Noninv. Risk Stratification,PCI or CABG,Rescue or ischemia driven,Antman EM et al, Circulation. 2004;110:588-636,Adjunctive Therapy Anti-ischemic, Antiplatelet, Anti-thrombotic,68,ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第一步: 时间和危险性的评价,从症状发作开始的时间,启动
3、介入治疗所要求的时间,STEMI的 危险性,溶栓的 危险性,最好选择溶栓 早期表现 ( 90分钟 与溶栓相比时间 1小时,ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌注治疗,最好选择介入治疗 有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持 术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确,直接PCI VS 溶栓,直接PCI VS 溶栓,直接PCI VS 溶栓PAMI试验,P=0.06,P=0.06,P=0.05,P=0.99,Grines, C. L. et al.
4、 N Engl J Med 1993;328:673-679,395例AMI发作12小时以内的患者入选: PTCA vs tPA,P=0.02,P=0.01,P0.001,P=0.007,Dalby, et al. Circulation, 2003, 108: 1809-1814.,6个临床试验的荟萃分析,MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-2,23个临床试验的荟萃分析-短期结果,Keeley et al, Lancet 2003;361:13-20,7739例随机分配到PCI组或溶栓组,Keeley et al, Lanc
5、et 2003;361:13-20,23个临床试验的荟萃分析-长期结果,直接PCI VS 溶栓,目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI,直接PCI,Balloon VS Stenting,Stenting superior to Balloon,对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架,PCI方法：PTCA & Stenting,直接PCI药物支架VS裸支架,TYPHOON试验 & PASSION试验,两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究,2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛,药物支架VS裸支架,TYPHOON试验,2006.3 亚特兰大世界
6、会议中心 ACC2006论坛,PASSION试验,2006.3 亚特兰大世界会议中心 ACC2006论坛,直接PCI能改善休克患者的预后,P0.027,P0.001,SHOCK试验,NRMI-2试验,心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90% 心源性休克：PCI的作用,急诊室至首次球囊扩张时间： NRMI 4 研究中患者所需的时间,NRMI 4 Transfer-In Annual Data Report 3/2003,急诊室至问诊结束 50th: 9 Min. 25th: 4 Min. 75th: 16 Min.,问诊结束到进入导管室: 50th: 132 Min. 25th: 88 Min
7、. 75th: 219 Min.,进入导管室至球囊扩张: 50th: 37 Min. 25th: 28 Min 75th: 50 Min.,9,132,37,入院至球囊扩张总共耗时:185分钟 (25分位: 137分钟; 75分位: 276分钟) 患者从急诊室至球囊扩展耗时 90分钟的患者比例: 3.0%,样本量: 1346 ; 样本收集时间: 2002年1月 2002年12月,AMI PCI治疗的种类,直接PCI,Primary PCI,立即PCI,Immediate PCI,补救性PCI,Rescue PCI,延迟PCI,Delayed PCI,选择性PCI,Elective PCI,易化
8、PCI,Facilitated PCI,转运PCI,Transfer for PCI,立即PCI早期临床试验,早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止 再闭塞，并希望能改善左室功能 但早期临床试验的结果让人失望,TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析,立即PCI：早期结果否定,立即PCIGRACIA-1试验,%,%,P=0.0008,P=0.0002,Fernandez-Aviles et al. Lancet 2004,364:1045-1053,立即PCI：支架时代需进一步研究,补救性PCI,GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是
9、生存的重要预测因素 溶栓失败病人早期死亡率较高 补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌 补救性PCI的成功率在80%左右 虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定,补救性PCI目前的认识,补救性PCIRESCUE研究,P=0.18,P=0.11,P=0.05,NS,在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数,Ellis et al. Circulation 1994,90:2280-2284,P=0.49,P=0.04,补救性PCIGUSTO研究,1522例AMI患者溶栓后,1
10、.5-2h后,SCA,TIMI2级 1058例,TIMI0-1级 464例,保守治疗 266例,补救性PCI 198例,成功175例,失败 23例,死亡率7.9%,死亡率8.6%,死亡率30.4%,死亡率5.2%,补救性PCIMERLIN试验,补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，,Sutton et al. JACC 2004,44:287-296,延迟PCI无益,早年的两个临床试验,TIMI-2B试验,SWIFT试验,Scheller et al. JACC 2003,42:634-641,延迟PCI无益,支架时代的SIAM 试验,易化PCI,易化PC
11、I目前的认识 易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠 目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率 常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等 早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望,主要终点事件发生率(%),时间（天）,易化PCIASSENT-PCI4试验,首次发布：2005.9.6 ESC会议 全 文：Lancet 2006,367:569-978,时间（天）,死亡率(%),易
12、化PCIASSENT-PCI4试验,Lancet 2006,367:569-978,易化PCI正在进行的临床试验,就地溶栓优与转院PCI?,转运PCI,转运PCI,时间延搁多久可以接受？ 安全性转运死亡率有多高？ 临床疗效与就地溶栓相比能否获益？,转运PCI时间耽搁,GUSTO-IIb研究,CARDILLAC研究,Zwoll研究,转运PCI安全性,PRAGUE-1, PRAGUE-2, AIR-PAMI，DANAMI-2和 LIMI 5个转运的临床试验的荟萃分析（共1468例）,PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率,转运PCI临床疗效,ESC, 2002,转院PCI的30日死亡率
13、低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南 2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update 2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update 2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南 2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update 2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest,冠心病学运重建的有关指南,Do they meet clinical practice ?,适应症分类与证据等级,适应症分类与证据等级,*ESC指南无I
14、II类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA 相同,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,补救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,2005年ESC PCI指南,直接PCI,STEMI：PCI适应症,2005年ESC PCI指南,溶栓后PCI,2004年ACC/AHA STEMI指南,2005年ESC PCI指南,补救性PCI,易化PCI,ACC/AHA Guidelines, 2004. 溶栓联合介入治疗: Class IIb/B ESC PCI Guidelines, 2005 无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI, 均无推荐适应证,STEMI 胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,补救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC, 2005.,Thank you!,Welcome to Renmin Hospital of Wuhan University!,