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1、慢性心力衰竭用药选择 ACEIs vs ARBs,上海瑞金医院施仲伟,ACE抑制剂治疗心力衰竭疗效确凿,Consensus trial：总死亡率比较,死亡率31%（p=0.001）,CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:14291435,上海瑞金医院施仲伟,SOLVD Treatment Trial：Mortality,N Engl J Med 1991, 325:293-302,16% Risk Reduction p = 0.0036,0,10,20,30,40,50,0,6,12,18,24,30,36,42,48,Mon
2、ths,Mortality (%),Placebo,Enalapril,2 568 symptomatic class IIIII patients,All-Cause Mortality,Years,Probability of Event,ACE-I 2995 2250 1617 892 223,Placebo 2971 2184 1521 853 138,Flather MD, et al. Lancet 2000; 355(9215):15751581,OR: 0.74 (0.660.83, p0.0001) To avoid 1 death, 15 pts would have to
3、 be treated for 30 months,ACE-I: 702/2995 (23.4%),Placebo: 866/2971 (29.1%),TRACE Echocardiographic EF 35%,AIRE Clinical and/or radiographic signs of HF,SAVE Radionuclide EF 40%,上海瑞金医院施仲伟,ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常 前瞻性五大临床试验死亡率资料总结,上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB直接挑战ACEI,心力衰竭领域三项直接比较的随机试验,ELITE：假设氯沙坦肾脏安全性优于
4、卡托普利 ELITE-2：假设氯沙坦降低死亡率优于卡托普利 OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率优于卡托普利,上海瑞金医院施仲伟,氯沙坦老年患者评价研究（ELITE）,多中心前瞻性随机双盲平行临床试验（观察48周） 722例65岁有症状心力衰竭（NYHA IIIV，EF40%） 氯沙坦组（n=352）：12.5 mg 25 mg 50 mg qd 卡托普利组（n=370）：6.25 mg 50 mg tid 主要终点：持续肾功能异常发生率* 氯沙坦组和卡托普利组均为10.5%（p=0.63）,上海瑞金医院施仲伟,Pitt B, et al. Lancet 1997, 349:747-752,
5、* 治疗期间血清肌酐较基线值增高 0.3 mg/dl，514天后复查证实,ELITE 试验：结果,上海瑞金医院施仲伟,Pitt B, et al. Lancet 1997, 349:747-752,ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究,60岁，NYHA IIIV， LVEF40% 标准治疗（利尿剂/地高辛），-阻滞剂25%,卡托普利 50mg tid （n=1574）,氯沙坦 50mg qd （n=1578）,主要终点：总死亡率 二级终点：心脏猝死 其他终点：总死亡率/住院率，安全性耐受性,累计观察死亡510例,上海瑞金医院施仲伟,ELITE-II 试验：研究终点小结,Pitt B, et a
6、l. Lancet 2000; 355:1582-7,上海瑞金医院施仲伟,心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL）,第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年,Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360(9335):752-760,上海瑞金医院施仲伟,OPTIMAAL: 总死亡率比较（Kaplan-Meier曲线）,既生瑜，何生亮：ACEI 三气 ARB,
7、上海瑞金医院施仲伟,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB间接比较ACEI,CHARM-Alternative Trial,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation,上海瑞金医院施仲伟,ACEI与ARB治疗心力衰竭：间接比较,上海瑞金医院施仲伟,* 与安慰剂比较,上海瑞金医院施仲伟,治疗心力衰竭：ARB+ACEI难增效益,心力衰竭患者（n=5010） 18岁; EF40%; NYHA IIIV,906例死亡（记录事件）,缬沙坦 40 mg bid， 上调至 160 mg bid,安
8、慰剂,随机分组,接受常规治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）,Val-HeFT 试验设计,上海瑞金医院施仲伟,Val-HeFT：主要终点分析,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Added Trial,上海瑞金医院施仲伟,CHARM-Added: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation,上海瑞金医院施仲伟,Captopril,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,0.3,0,6,12,18,24,30,36,Probability of Event,VALIANT: Mortality by Treatment,
9、N Engl J Med 2003; 349:1893-1905,Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357,Months,Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982,Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726,Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364,Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382,上海瑞金医院施仲伟,ONTARGET
10、: Kaplan-Meier Curves for the Primary Outcome in the Three Groups,The ONTARGET Investigators. NEJM 2008, 358(15):1547-1559,Telmisartan vs Ramipril: RR=1.01 (0.941.09) Combination vs Ramipril: RR=0.99 (0.921.07),ACEI与ARB治疗心力衰竭：我的选择,尚未用药患者首选使用ACEI（除非有禁忌证） 已用ACEI患者继续使用ACEI（除非不能耐受） 已用ARB患者力争改用ACEI（除非不能耐受ACEI） ACEI显著降低心力衰竭患者死亡率、疗效优于ARB ARB咳嗽发生率极低、用于不能耐受ACEI的患者 一般不合用ACEI和ARB（增效可疑、增不良反应）,上海瑞金医院施仲伟,谢谢听课,上海瑞金医院施仲伟,