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1、慢性心力衰竭（CHF）的药物治疗现状 2007,Richard J. Rodeheffer, MD Yong-Mei Cha, MD Mayo Clinic 沈阳 2007年6月16日,当前 CHF 治疗概况,流行病学 药物治疗 器械治疗,收缩性和舒张性心力衰竭,临床上心力衰竭患者可表现为EF值减低（收缩性心力衰竭）或EF 值正常（舒张性心力衰竭） 人群调查显示：约半数的心力衰竭患者EF 40-50% ,另半数患者EF值正常,CHF 的自然病史,0,100,死亡机制: 猝死 40% CHF进展 40% 其他 20%,%生存率,时间,AHA A期,AHA B期,AHA C期,AHA D期,0 危
2、险因素 无症状 轻度 中度 重度,0,年死亡率 5% 10% 20 to 30% 30 to 80%,高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 瓣膜病,收缩功能障碍（ EF50%）的人群患病率 Olmsted Co. (n = 2042),全体 = 6.0% 男性 = 10.2% 女性 = 3.8%,Redfield, et al. JAMA 2003;289:194,人群 (%),4.8,13.2,34.2,52.8,1.4,6.0,9.9,14.6,0,0.4,0.7,3.4,0,10,20,30,40,50,60,45-54,55-64,65-74,74,年龄 (yr),轻度 DD 中度 DD 重度
3、 DD,Redfield, et al. JAMA 2003;289:194,舒张功能障碍（DD）的人群患病率 Olmsted Co. (n = 2042),老年人中-重度DD患病率增加,Ammar, et al, 2005,Stage D 0.2%,CHF 各期患病率 Olmsted Co. (n=2029, Age 45-96),健康人,HF 危险因素,无症状左室功能障碍,12% 的患者表现为有症状心衰 (9% 轻度, 3% 中度),ACEI & ARB,ACEI and ARB,单用ACEI或ARB 的早期主要试验 (1985-1995) 显示：1年总死亡率平均降低约16%,ACEI 试
4、验 年死亡率,1年安慰剂 1年死亡率 试验 剂型 NYHA n 死亡率 (%) 降低 (%) CONSENSUS 依那 4 253 52 31 SOLVD-Rx 依那 1-3 2569 15 21 SOLVD-P 依那 1-2 4228 5 0 TOTAL 1-4 7050 11 16 Bristow, Circ, 2000,ELITE II 试验,p=0.16,Lancet 2000;355:1582,ARB 疗效相当于ACEI,ARB & ACEI使肾功能额外受益,Parving, NEJM 2001;345:870,高血压及微量蛋白尿阳性的II 型糖尿病人服用ARB研究,受体阻滞剂,AC
5、EI-ARB基础上加用受体阻滞剂,随后关于 ACEI-ARB基础上加用受体阻滞剂药物研究中证明： 受体阻滞剂使心衰1年死亡率进一步降低了大约 46%,ACEI加受体阻滞剂年死亡率,1-年 对照组 1-年 死亡率 试验 药物 NYHA n 死亡率 (%) 下降率 (%) CIBIS-1 比索洛尔 3-4 641 11 20 CARV-US 卡维地洛 2-3 1094 10 66 CIBIS-II 比索洛尔 2-4 2647 13 33 MERIT 美托洛尔 2-4 3991 11 35 总计 2-4 8373 11 36 ACEI+ -B 15423 11 46 Bristow, Circ, 2
6、000,重度心衰我们能否使用受体阻滞剂 （BB）? COUPERNICUS,纳入标准 有或无心肌缺血, NYHA 4 2 月 EF 25% ACEI and 利尿剂 (+ amio, + dig) Euvolemic 随机抽样 安慰剂或卡维地洛3.125mg每日二次口服;加大剂量，两周后达到目标剂量25 mg每日二次口服,NEJM 304:1651, 2001,.,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,安慰剂 (n=1133) 18.5% 死亡率,C卡维地洛 (n=1156) 11.4% 死亡率 34%,月,% 存活率,P=0.00014,COPERN
7、ICUS 死亡率,NEJM 304:1651, 2001,4级HF病人如果口服卡维地洛从小剂量开始，几周后逐渐增加剂量， 是安全有效的,选择哪一种受体阻滞剂?,COMET 试验（卡维地洛与短效 酒石酸美多洛尔两种受体阻滞剂对比研究）是唯一一个在心衰病人中对两种BB进行比较的实验。 -卡维地洛具有微小益处 - 注意:本试验没有比较卡维地洛与长效 酒石酸美多洛尔 临床实践中我们主要使用卡维地洛或长效 酒石酸美多洛尔(琥珀酸美托洛尔控释片剂),时间 (年),死亡率 (%),0,10,20,30,40,0,1,2,3,4,5,相对危险度 0.83, 95% 可信区间 0.74-0.93, p=0.00
8、17,COMET 主要结果,风险数值 卡维地洛 1511 1367 1259 1155 1002 383 美托洛尔 1518 1359 1234 1105 933 352,美托洛尔,卡维地洛,醛固酮拮抗剂,螺内酯 依普利酮,Pitt et al: NEJM 341:709, 1999,存活机率,Months,1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0,EF 35% NYHA class III/IV 30% RRR; 11% ARR P0.001 mean dose 26mg QD,螺内酯 n=822,安慰剂 n=841,RALES实验: 螺内酯,依普利酮 n=3319,安
9、慰剂 n=3313,P=0.008 RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96),Pitt, NEJM 2003;348:1309-21,EPHESUS 临床试验: 所有导致发病率,EPHESUS 试验: 不良事件,依普利酮 安慰剂 组 组 p 不良事件 (n=3307) (n=3301) Value 低血糖 0.6 % 1.1 % 0.04 K 6 mmol/liter 5.5 % 3.9 % 0.002 K 3.5 mmol/liter 8.4 % 13.1 % 0.001 女性型乳房 0.5 % 0.6 % 0.7 Pitt, NEJM 2003;348:1309-21,必须监
10、控钾离子 !,舒张性心力衰竭治疗,舒张性心衰治疗是直接预防和控制心肌缺血, 高血压, 和避免过多的心动过速 多数心衰治疗的临床实验局限于收缩性心力衰竭的治疗 目前 CHARM 试验 包括一个分支：观察应用ARB类药物坎地沙坦对比安慰剂治疗EF 40%的心衰患者的疗效,1.替代ACEI 2. 加用ACEI 3. EF 40% 全部,0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2,全因死亡率*,心血管死亡或 充血性心衰住院治疗 ,*p for 差异性 0.37 p for 差异性0.33,Pfeffer, Lancet 2003;362:75
11、9,CHARM: 坎地沙坦的疗效,Trend toward CV death and hospitalization in EF40% HF,正性肌力药,地高辛 - 唯一安全有效的口服正性肌力药 - 左心室增大，更为有效,NIH地高辛治疗实验 充血性心力衰竭住院率或死亡率,安慰剂 n=3,403,地高辛 n=3,397,p0.001,NEJM, 1997,地高辛疗效,利尿剂,强调钠离子和体液处理 最低应用剂量 仅用控制充血和水肿所需的剂量 利尿剂应用相关问题: 激活RAAS系统 钾离子和钠离子的丢失 脱水,心衰的临床进展,1. 通过最初的评估明确诊断并寻找可逆的病因 (高血压, 缺血性心肌病,
12、 心动过速, 甲亢). 2. 最初应用低剂量 ACEI或ARB 和-受体阻滞剂 ，并滴定增加 到可以耐受的最大剂量 3. 应用利尿剂达到理想的血管容量 4. 如果EF值低和心室增大加用地高辛 5. 针对症状考虑应用醛固酮拮抗剂 6. 教育患者需要长期治疗和随访, 低盐饮食, 减重和适当的运动,心衰药物治疗: 要点,目前的心衰内科治疗已经明显改善生存和生活质量 作用于心衰代偿机制的多种药物，具有额外的好处和理想的效果 在考虑安置CRT之前充分的药物治疗是重要的 终生随访对于监测临床指标和调整治疗是必要的,目前药物治疗心衰的问题,关于舒张性心力衰竭治疗的证据很少 75岁的患者药物治疗疗效的数据几乎没有 需要多药物联合治疗获得最佳疗效 长期慢性治疗的费用,