医院感染岗前培训幻灯片.ppt

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1、医院感染知识 岗前培训,控感科,近年来被公开报道 重大医院感染事件,典型重大院感事件,1. 卫生部通报安徽省宿州市市立医院2005年12月11日发生的10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染（铜绿假单胞菌），其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，罚款3万元。院长被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告和记过处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长与副局长行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长党内警告处分。,汕头的剖宫产事件,2009年10月9日至12月2

2、7日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染（11名被确认感染非结核性分枝杆菌 ）。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,感染后千疮百孔的手术切口,西安交大的新生儿事件,2008年9月3日起，西安交大附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。处理：撤销医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。新生儿科病房暂时封闭。,镇安县医院血液透析 患者丙肝爆发事件分析,2016年2月24

3、日，国家卫生计生委医政医管局接到陕西省卫生计生委接到陕卫办医函201699号文件书面报告，陕西省商洛市XX县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。 2月25-27日受国家卫生计生委医政医管局委派，作为专家组组长前往XX县医院进行调查,事件经过,2015年3月27日患者郝发现抗-HCV阳性，10月26日开始在该院导入血液透析治疗，但未分机分区 2015年11月15日长期透析患者宋输血前检查中发现抗-HCV阳性，但透析室医生不知晓，仍未分机分区，且复用透析器和置换液管 2016年1月9日，XX县医院血液透析患者常规病毒学检查时发现患者宋和陈抗-HCV阳性，但医院开会研究决定，一个月后对所有血液透

4、析患者进行复查，未采取其他控制措施，仍未分机分区 2016年2月17-19日又陆续发现6例。截至2月25日，XX县医院血液透析的43例患者中，陕西省专家组确诊丙肝感染病例26例，疑似病例5人，待复检5例，待排查7例。,宿州市眼球事例中，因手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无茵手术的基本要求，如：手术室窗户玻璃已损坏、环境卫生差、手术钳关节处有血痂及锈迹，造成了9名患者白内障术后眼球绿脓杆菌感染，单侧眼球被摘除。这提示我们要认真负责的做好消毒隔离、环境卫生、手术器械的清洗消毒、物体表面、地面的清洁卫生，紫外线照射及化学消毒法工作，严格执行手卫生及无菌操作技术规范，按时对空气、物体表面、灭菌

5、医疗用品、医护人员手、使用使用中的消毒液进行培训监测，定期检测紫外线灯管的强度。,西安交大儿童事件：调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员手卫生不规范。 该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。,这些事件的后果都很严重，对人的危害非常大，给社会造成的影响是十分恶劣的。,什么是医院感染学?,医院感染学是研究医院内感染发生、发展和控制的一门独立学科。它是涉及临床药理学、临床微生物

6、学、微生态学、免疫学和临床疾病诊断学、流行病学、传染病学、护理学、医院管理学等多学科的一门边缘学科和新兴学科。,主要内容,一、医院感染管理组织机构 二、医院感染相关知识 三、医院感染的预防控制措施 四、医务人员职业暴露与防护 五、医疗废物处理,本院感染管理科历史,我院是一所集医疗、教学、急救、预防、保健为一体的综合性二级甲等医院。医院于2003年底成立了医院感染管理科、相继制定、完善了医院感染管理的各项规章制度和控制措施，全面开展了医院感染监测与控制工作，监控质量不断提高，医院感染管理工作已步入制度化、规范化的管理轨道。,医院感染预防应从小事做起，按照规范操作，万万不可大意 。,一、医院感染管

7、理组织体系,三级管理网络： 医院感染管理委员会（人员） 医院感染科（人员） 临床科室医院感染管理小组（人员）,二、医院感染相关知识,（一） 医院感染定义 指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院内感染。,（二）医院感染的危险因素有哪些？, 侵入性诊疗操作，破坏皮肤粘膜屏障。如外科手术、各种穿刺、各种插（留置）管、气管切开等。 现代医疗新技术，如器官移植、人工装置、人工关节、人工晶体。 损伤免疫功能的各种细胞毒药物，免疫抑制剂、放射治疗等的广泛使用。

8、基础疾病致宿主免疫力低下，如糖尿病、慢性肾炎、艾滋病等。 使用能引起正常微生态失衡的抗菌素，破坏机体正常微生态屏障。 其他原因：如医院消毒、灭菌存在缺陷、医疗场所过于简陋等。,（三）哪些情况属于医院感染？,1、对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天起，超过平均潜伏期后所发生的感染，即为医院感染。 2、对于无明确潜伏期的病人，发生在入院48小时后感染即为医院感染。 3、病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦称医院感染。,4、在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染（败血症除外）或在原有感染部位出现新的感染。 5、已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，均属医院感染。 6、新生儿经过产道

9、时发生的感染亦为医院感染。,（四）哪些情况不属于医院感染？,1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3、新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作,(五)医院感染暴发的定义,暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 释义 暴发与流行 短时间：天，周，月，年 部门，或某种

10、操作，器材，药品 同种同源 感染与定植菌 少见的病原体,23,很多疑似医院感染暴发的情景,某病区输液反应3例 某病区腹泻病人3例 某ICU痰培养发现鲍曼不动杆菌3例 某病区一周内多起手术部位感染 某NICU2周内原因不明死亡4例,24,（六）医院感染上报,临床医生发现病人出现感染相关症状、体征、相应检验、或者影像学结果提示存在感染时及时诊断，24h内上报。 不能等到病人快出院时或出院时，再回顾病人是否存在医院感染，再报告。,医院感染暴发流行调查步骤,1、有资料提示医院感染暴发流行存在的可能 2、确立感染暴发的病例 3、证实流行的存在，除外假性暴发流行 4、绘制流行曲线，了解传染形式 5、文献复

11、习 6、与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论 7、未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离 8、详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素 9、制定临时控制措施 10、有关传染源和传播途径形成假设 11、采用病例对照研究或队列研究证明假设 12、微生物学上证明传染源和传播方式 13、更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法 14、继续监测，明确控制措施的有效性 15、向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告,疑似医院感染暴发，请立即报告感染管理科！,26,上报流程：,发现报告核实流行或爆发报告院领导和上级同时查找感染源一隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料总结

12、经验，制定防范措施,医院在发生以下情形应在12小时内向所在地的卫生行政部门和疾病预防控制中心上报： 5例以上的疑似医院感染暴发 3例以上的医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由医院感染爆发导致3人以上人身伤害后果的,（七）标准预防,标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。 将所有病人均视为具有潜在感染性，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触这些物质时，必须执行隔离和防护措施。,（八）区域的划分,清洁区 半污染区 污染区,清洁区,凡未被病原微生物污染的区域称为清洁区。 包括:医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间，无菌

13、物品存放间，配奶间、水处理间、配液间等。,半污染区,有可能被病原微生物污染或可能被患者及其血液、体液、排泄物等污染的区域。 包括：医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。,污染区,凡被病原微生物污染或被病人直接接触的区域，或受到患者的血液、体液、排泄物等污染的区域。 包括：病房、候诊室、换药室、处置室、清洗打包间、污物间、血透室复用间等。,三、医院感染的预防控制措施,预防控制措施主要有： （一）消毒隔离技术 （二）无菌技术 （三）手卫生 （四）抗生素的使用,（一）、消毒隔离技术,清洁 消毒 灭菌 隔离,清洁、消毒、灭菌,清洁：去除物体表面有机物、无机物和

14、可见污染物的过程。 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。包括致病性和非致病性微生物。,隔离,是将传染病患者、高度易感人群安置在指定地方，暂时避免和周围人群接触，以达到控制传染源和切断传播途径，同时保护易感人群免受感染的目的。,医院感染流行三环节,医院感染主要的传播方式 接触传播 直接接触：病原体通过粘膜或皮肤的直接接触传播。 间接接触：传染性病原体通过污染的物体或人传播。 飞沫传播 ：一般认为直径5um的含水颗粒即飞沫。 空气传播 ：即气溶胶传播。直径5um，能在长时间远距离散播后仍有传染性的颗粒。 其它：虫媒传

15、播、共同媒介物传播（污染的液体）,医院感染主要传播途径及标识,接触传播：蓝色。 空气传播：黄色。 飞沫传播：粉红色。,（二）、无菌技术,无菌技术的基本方法： 工作帽的应用 口罩的应用 无菌持物钳的使用方法 无菌容器的使用方法 戴无菌手套 外科换药无菌操作,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前必须清洁双手 口罩包装上有说明佩戴方法的，应按指示佩戴 戴上口罩时，将金属软条向内按压紧贴鼻梁，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部 口罩有颜色的一面向外，头带分别绑于头顶后及颈后 一般情况下每天更换，当口罩有破损或扭曲、不能维持较好粘合脸部时，必须马上更换口罩,将口罩戴上，金属软条应该向上。,头带分别绑于头顶后及颈后

16、。,你会正确佩戴口罩吗？,42,将金属软条向内按压至该部份压成鼻梁形状。,完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。,外科口罩：有正反面吗？,43,（三）手卫生（重点）,控制医院感染最简单、最有效、最经济、最方便的方法就是洗手。,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,洗 手,手卫生的重要性,国外研究表明： 医院感染90%为接触传播 90%的接触传播为经手传播 直接传播： 病人 医务人员 病人 病人 间接传播： 病人 医务人员 病人,45,2019/5/18,46,您知道医务人员在什么情况下应做手卫生呢？,46,手卫生的5个重要时刻 “两前三后”,48,5个手卫生时机 5 Moments

17、 for Hand Hygiene,时机1：接触患者前 当你接近患者/在接触患者前，请清洁你的双手！,场景：医务人员 接触了患者周围 环境之外的物品 后，然后接触 患者的床头柜， 再接触患者。,48,49,5个手卫生时机 5 Moments for Hand Hygiene,时机2：进行清洁/无菌操作前 在接触可能导致患者感染风险的重点无菌操作部位前，立即清洁你的双手！,场景：医务人员 接触了患者的病床 后再为患者进行静 脉输液/换药操作,49,50,5个手卫生时机 5 Moments for Hand Hygiene,时机3：接触患者体液暴露风险后 一旦完成接触患者体液的操作，立即清洁你的双

18、手（包括脱下手套）,场景：医务人员为患者进行静脉输液操作后为患者更换引流袋。,50,51,5个手卫生时机 5 Moments for Hand Hygiene,时机4：接触患者后 当你离开患者床边时及接触过患者及其周边环境后，请清洁你的双手！,场景：医务人员接触患者的身体（完整的皮肤）然后接触床头柜或再接触患者周围环境之外的物品的时候,51,52,5个手卫生时机 5 Moments for Hand Hygiene,时机5：接触患者周围环境物品后 接触紧靠患者周边的任何物品或储物柜后，或者尽管并没有碰到患者而你要离开患者时，立即清洁你的双手！,场景：一个医务人员接触了患者后，再接触患者周围环境

19、的物品如：床头柜上的某些物品后。,52,手在NI中是如何起作用的？,手在NI中是如何起作用的？,手在NI中是如何起作用的？,手在NI中是如何起作用的？,2019/5/18,58,手卫生：洗手或手消毒,洗手hand washing医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒antiseptic handrubbing医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒surgical hand antisepsis外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持

20、续抗菌活性。,58,手卫生应遵循以下原则,当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,如何正确的洗手,第一步：掌心相对，手指并拢相互摩擦； 第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行； 第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦； 第四步：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，两手交换进行； 第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行； 第六步：将五个手指指尖并拢在另一掌心，旋转搓擦，交换进行。 第七步：洗手腕、手臂 揉搓手腕、手臂，双手交换进行。 口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕。,洗手

21、的方法 六步洗手法 第一步：用流水浸湿双手 第二步：双手涂抹肥皂或皂液 第三步：双手揉搓（6步不低于15秒） 第四步：用流水冲洗 第五步：擦手 第六步：护肤,洗手揉搓的步骤,掌心相对手指 并拢相互搓擦,第一步,洗手步骤,手心对手背 沿指缝相互 搓擦，双手 交替进行,第二步,洗手步骤,掌心相对， 双手交叉 沿指缝相 互搓擦,第三步,洗手步骤,弯曲手指使关节在另一手掌心旋转搓擦，交换进行,第四步,洗手步骤,一手握另一 手大拇指旋 转搓擦，交 换进行,第五步,洗手步骤,将五个手指尖并拢在掌心旋转搓擦，交换进行,第六步,2019/5/18,68,手消毒效果标准,卫生手消毒，监测的细菌数应10cfu/c

22、m2 外科手消毒，监测的细菌数应5cfu/cm2,68,69,世界手卫生日 5月5日,世界卫生组织倡议： 提高医护人员手部卫生、减少医源性感染,69,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20%30% 医务人员在下列情况下应当洗手 1、 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后； 2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、当医务人员的手有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后。,（四）、抗生素的使用,1.掌握适应症，有严格的用药指征。抗生素对各种病毒性

23、感染和非细菌性发热并无多大疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗更有害无益。90%以上的咽喉炎、上呼吸道感染者是由病毒引起，除能确定为细菌感染者之外，一般不宜使用抗生素。,2.掌握药物的不良反应，用药前做药敏试验，提倡细菌检测，针对所感染细菌对症下药。 3.严格按量、按疗程用药，随意中断、频繁更换等不规律用药都对患者不利。老年人、儿童以及肝、肾功能不良者，应酌情减量并缩短用药时间,4.联合用药的指征是：病情危重（如败血症）或多种细菌混合感染，一般以两种为宜。 5.不宜过早使用抗生素进行“试验治疗”。因其盲目性大，不对症用药更有害无益。发热原因不明者不宜用抗生素，因为抗生素会使致病

24、菌无法检测，导致临床表现不典型，影响确诊，延误治疗（危重患者及高度怀疑细菌感染者除外）。,6.不要随意把抗生素作为预防感染用药使用。 7.非严重细菌感染引起的皮肤、黏膜疾病，尽量避免局部外用抗生素，以免发生过敏反应。,滥用最终 无药可用,合理使用抗菌药物卫生部指标,综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物,围手术期用药,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。 其中腹股

25、沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,治疗用药的标本送检率,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30% 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 抗菌药物治疗用药要做到有样必采,根据病原学合理选用抗菌药物,四、医务人员职业暴露、防护与处理,定义,职业暴露：指医

26、务人员从事诊疗、护理等工作中意外被传染病病人或疑似传染病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜,或被病人血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤,有可能感染传染病的情况.,职业暴露的类型,医疗锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀 粘膜暴露： 眼睛、伤口、粘膜,职业暴露的防护包括：,侵入性操作中的防护,1、接触患者血液、粘膜、开放性伤口、体液，分泌物和污染的器械物品时，必须戴手套。在进行可能有血液、体液喷溅等的操作时，应戴口罩、护目镜（或防护面罩）、穿隔离衣，必要时穿鞋罩；,2、操作尖锐器械或手部有伤口时，要特别小心，可戴双层手套保护；注射或穿刺时，先检查针头是否安牢在注射器上

27、，术者的手决不可置于针头前进的方向；取出针头时，应用乙醇棉球压住针眼，尽量减少血液或体液渗出，避免沾到患者的血液或体液；,3、用毕的注射器，不可用手接触针头，应针尖向下用钳子取下放入耐刺的硬质容器内。按感染性废弃物销毁。,医务人员职业暴露处理,锐器伤后应立即采取以下预防措施： （1）挤血：从伤口旁端挤压伤口，让血液流出；挤压应从近心端往远心端，禁止直接按压伤口； （2）冲洗：用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用温自来水）彻底冲洗，时间不少于1分钟； （3）消毒：用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口（可在所处科室接受处理）； （4）报告：报控感科备案（820-1686）,医务人员职业暴露处理,皮

28、肤污染： 污染部位用皂水冲洗，用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口 。 眼睛溅入液体： 必须迅速用生理盐水冲洗，且避免揉擦眼睛，连续冲洗至少十分钟。,医务人员职业暴露处理,衣物污染 1）尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散。脱掉防护手套，洗手并更换隔离衣及手套； 2）将已污染的隔离衣及手套放入专用容器；,五 、 医疗废物处理,医疗废物：是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。,我国医疗废物分类（五类）,感染性废物（黄色袋子） 损伤性废物（黄色袋子） 病理性废物（黄色袋子） 化学性废物（黄色袋子） 药物性废物（黄色袋子

29、）,常见分类,2019/5/18,中山感控,91,生活垃圾,感染性废物,损伤性废物,91,感染性废物：,感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。包括： 被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、纱布、各种敷料等；废弃的被服；其他被污染的物品。 传染病或疑似传染病病人产生的生活垃圾。 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液，各种废弃的医学标本，废弃的血液、血清。 一次性使用的医疗、卫生用品及医疗器械。,损伤性废物：,能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。 主要包括： 医用针头、缝合针。 各类医用锐器包括：手术刀、备皮刀、手术锯等。 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿

30、。,病理性废物：,病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物或医学实验动物尸体等废物。 主要包括： 手术及诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官。 医学实验动物的组织、尸体。 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。,化学性废物：,具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 主要包括： 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 废弃的汞血压计、汞温度计。,药物性废物：,过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 主要包括： 废弃的一般性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、毒性药品、免疫抑制剂等； 废弃的疫苗、血液制品等。,实行分类包装 共三类,包装袋：污染敷料等

31、不损伤包装物的废物（不得渗漏、破裂、穿孔）。 利器收集盒：易损伤包装物的利器、污染的血制品、重金属废物、血尿标本等（硬质、密保、封口后不能被再次打开）。 周转箱：运送包装好的医疗废物（可复用）。,医疗废物标识,医疗废物管理工作流程,医院指定专人定时 下科室收取登记,专用车辆按规定路线 转运至医废暂贮间,暂时贮存间贮存,科室产生的医废分类放置于专用黄色包装袋内,医废处置中心回收,我院内部转运程序,100,医疗废物处置流程,下科室收取,交接双方签字,粘贴标签,分类收集,医疗废物处置流程,希望医院感染的预防从你们走近病人的第一天做起；从你身边的小事做起；从手卫生做起；杜绝医院感染暴发，为人民造福。,谢谢！,