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1、第十三章 根尖周病的临床表现及诊断,主讲人 黄定明,2013年1月,概 述,定义,发生在根尖周围组织的炎症性疾病,多继发于牙髓病,临床表现取决于根管内病源微生物的刺激毒力和机体的抵抗力,急性根尖周炎： 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎,分类,急性化脓性根尖周炎: 根尖脓肿 骨膜下脓肿 粘膜下脓肿,慢性根尖周炎： 根尖肉芽肿 慢性根尖脓肿 根尖周囊肿 根尖周致密性骨炎,根尖周致密性骨炎,转归,急性浆液性根尖周炎,急性化脓性根尖周炎,蜂窝织炎,根管内致病因素,慢性根尖周脓肿,颌骨骨髓炎,根尖肉芽肿,根尖周囊肿,慢性根尖周炎：,第一节 急性根尖周炎 (acute perapical perio
2、dontitis),一、 急性浆液性根尖周炎,临床表现,临床病理,根尖部牙周膜内血管扩张、充血 局部组织水肿,随着病理变化的阶段不同而有差异 患牙不适 浮出感 咬合痛:自发性钝痛、可定位、持续 早期咬合后减轻疼痛,症状,牙体或牙周疾患，可有牙冠变色 牙髓温度、电测试：无反应 （年轻恒牙和乳牙例外） 叩诊：+ 扪诊：不适或疼痛 患牙可松动 X 线检查：根尖周无明显异常,检查,典型的咬合痛：早期咬合后疼痛减轻 叩诊：阳性 扪诊：阳性 牙髓电测试： 牙病史： 牙髓病史、外伤史、牙髓治疗史,诊断,二、急性化脓性根尖周炎,临床病理,中性粒细胞浸润增加 细胞溶解、液化形成脓液,急性化脓性根尖周炎发展的3个
3、阶段,根尖周脓肿阶段,骨膜下脓肿阶段,粘摸下脓肿阶段,根尖周排脓途径,通过根管,通过牙周膜 从龈沟,从骨髓腔,通过骨髓腔排脓的四种途径,1、穿通骨壁突破粘膜 2、穿通骨壁突破皮肤 3、突破上颌窦壁 4、突破鼻底粘膜,自发性、持续性跳痛 伸长感， 不敢咬合,临床表现,症状,不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点,根尖脓肿（脓液积聚在根尖周）,叩痛明显+ 松动度：IIIII 根尖部扪诊可为阳性 引流区淋巴结肿大、压痛,检查,出现全身乏力，体温升高 持续性、搏动性跳痛 自觉患牙高起、松动 触痛难忍,骨膜下脓肿,症状,痛苦面容，精神疲惫 体温升高 叩诊：+ 扪诊：根尖部压痛、波动感 区域淋巴结肿大、
4、扪痛 松动：III 严重者可出现蜂窝织炎,检查,自发性痛和咬合痛减轻 全身症状缓解,粘膜下脓肿,症状,检查,根尖区粘膜肿胀局限 扪诊波动感明显 脓肿浅表易破溃,诊 断,各型的临床表现和体征： 由疼痛、红肿的程度分辨患牙的炎症阶段 急性根尖周炎/ 慢性根尖周炎急发,鉴别诊断,急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断,第二节 慢性根尖周炎 （chronic periapical periodontitis),定义:根管内感染及病原刺激物长期存在,导致根尖周组织出现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏,临床病理,慢性炎性组织,咀嚼不适 牙龈窦道或脓肿（根尖周来源） 患牙牙髓病史、反复肿
5、胀史、或牙髓治疗史,临床表现,症状,患牙存在牙体硬组织疾病 牙冠变色，失去光泽 探诊：牙髓无反应 叩诊：轻微不适 牙髓电测试无反应 窦道（探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙） X线检查,检查,慢性根尖周炎的X线表现,根尖肉芽肿 根尖部透射影呈圆形，边界清楚,根尖脓肿 根尖部透射影不规则，边界不清，周围骨质呈云雾状,根尖囊肿 透射影呈圆形，边界清晰，阻射白线围绕,X线表现为确诊依据 牙髓电测验结果结合年龄为参考 病史及牙冠情况为辅助,诊断,根尖周组织刺激轻微、长期持续 机体抵抗力很强 根尖周骨质增生，伴有少量慢炎细胞,慢性根尖周致密性骨炎,慢性根尖周致密性骨炎,牙髓疾病诊断要点,根尖周疾病诊断要点,
6、第十四章 治疗概述,时间: 2013年1月,主讲人: 黄定明,第一节 患牙治疗时考虑的因素,一、患者状态 生理状况 年龄 健康状况（系统病史） 心理状态（恐惧、焦虑、心因性疼痛） 患者就医条件,二、患牙状态,牙形状（长度、根管形态、数目、吸收） 牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构） 可修复性 牙周状况 既往治疗情况 保留价值,第二节 治疗原则和治疗计划,一、治疗原则,保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙 保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留价值,二、治疗计划,1. 制定治疗计划的原则： 根据患者状态、患牙状态和患者职业以及经济能力来制定,2. 治疗程序： 全面检查、正确诊
7、断、缓解疼痛、去除感染、常规治疗,控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 拔除无保留价值的患牙 治疗其他龋患牙 治疗需牙髓治疗的患牙 牙周治疗 充填或修复,全口患牙的诊治程序,在解决患者主诉患牙的前提下，可按以下治疗程序进行：,3. 术前谈话,患者的知情同意： 病情、治疗过程、预后以及其他,根管治疗须知,隐裂牙治疗须知,第三节 感染的控制,一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简易棉卷）,二、手机的灭菌 高温高压灭菌处理 三、器械的消毒和灭菌 污染物消毒前的处理 物理消毒灭菌法: 干热灭菌法和湿热灭菌法 化学消毒灭菌法: 不饱和化学气体灭菌法 氧乙烯气体灭菌法 戊二醛溶液灭菌法 灭菌处理监测系统: 处理过程显
8、示剂 生物显示剂,四、基本的防护措施 医护人员的防护：手、面部、衣物、头发 患者的防护 工作环境的防护,第四节 无痛技术,一、局部麻醉法 浸润麻醉 阻滞麻醉、 牙周膜内注射 牙髓内注射等,牙周膜内注射,常应用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙 全身疾病不能进行阻滞麻醉或浸润麻醉,每个牙根麻醉药用量:0.20.4ml,牙髓内注射,适应症: 阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者 牙周膜注射的追加麻醉,二、牙髓失活法,定义： 应用化学药物制剂与牙髓创面紧密接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死丧失活力的方法,失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂,常用牙髓失活剂种类,多聚甲醛,作用机制：使牙髓血管平滑肌
9、麻痹，血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍而使牙髓坏死,作用特点： 蛋白凝固，组织无菌性干化，作用缓和安全,封药时间： 后牙2周 前牙10天,金属砷,作用机制：金属砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使牙髓组织失活,作用特点：缓慢安全,作用时间：恒牙57天 乳牙24天,亚砷酸 (As2O3),作用机制:对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血,作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过长可引起根尖周组织的破坏,封药时间：12天,注意事项： 药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触 要求患者按时复诊 根尖孔未发育完全者慎用,蟾蜍制剂,作用机制：麻痹神经达到无痛操作,作用时间：3040分钟起效,不同失活剂的特点,操作步骤,医患交流,麻醉下去腐开髓,放置失活剂,丁氧膏窝洞暂充,注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触 窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏 医属明确，严格按时复诊,第五节 应急处理,开髓引流,切开引流,安抚治疗,调改咬牙合,消炎止痛,针刺止痛,