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1、收缩储备功能正常心衰患者的超声评价 (Evaluation of Heart Failure With Normal Left Ventricular Function Preserved with Echocardiography),徐州医学院 李东野,心血管病研究所 附属医院心内科,病例1：患者XXX,男性，56岁，有高血压病史20年， 平时间断服药，血压控制不太满意。近3月 出现胸闷，活动后憋喘和呼吸困难。 体格检查示HR：100BPM，BP：150/95 mmHg ECG示左心室高电压。CDFI示， E/A比值1， E波减速时间延长，等容松弛时间（IVRT）延长 诊断：左室舒张功能不全
2、-没问题！,延迟松弛型二尖瓣血流频谱(Type1),E,A,病例2：患者XXX,男性，65岁，有高血压病史25年， 平时间断服药，血压控制不太满意。近2月 出现胸闷，活动后憋喘和呼吸困难。 体格检查示HR：104BPM，BP：160/98 mmHg ECG示左心室肥厚。CDFI示 二尖瓣血流频谱 正常。 诊断：左室舒张功能不全-有问题！,假性正常化二尖瓣血流频谱(Type2),E,A,1E/A比值2,正常二尖瓣血流频谱,E,A,限制型二尖瓣血流频谱(Type3),E,A,E/A比值2,HFNEF常指舒张性心衰(DHF),由左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。而HFNEF并不等同于DHF
3、，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。DHF是由间质胶原沉积增加和细胞蛋白重塑所致，缺乏特殊鉴别方法，故将有HF表现而LVEF正常的患者，定义为HFNEF较DHF更为准确。 左室舒张功能易受各种因素影响，如左室吸引，心房收缩，心室间相互作用，心包限制和心率等直接或间接的影响心肌的舒张，难以准确识别左室舒张功能异常。,超声心动图是检测舒张功能最常用的方法！,ESC/ACC/AHA指南(2005)确定HFNEF名称,舒张功能评价指标的选择：,二尖瓣血流频谱（MVF） 是评价左室舒张功能最常用的一种方法。常用E波峰值流速(E)、A波峰值流速(A)、EA比值、E波减速时间(DT)、A波持续时间(Ad)等
4、指标描述。 正常值： E(E波峰值流速0.860.16m/s) A(A波峰值流速0.560.13m/s) E/A(1.0正常2.0) DT(E波减速时间19932ms) Adur(A波充盈时间60180ms),如何解决假性正常化？,二尖瓣口血流频谱模式图,肺静脉血流图为三相波，由收缩期上行波峰(s波)，舒张早期上行波峰(D波)，舒张晚期下行波峰(AR波)3部分组成。 常用指标包括S波峰值流速、D波峰值流速、SD比值、AR波峰值流速和AR波持续时间(ARd )。 正常人S波D波AR波，AR波 1, AR波峰和ARd基本不变； 二尖瓣频谱假性正常：SD 1； 左心室限制型充盈时：SD1, AR波流
5、速增大, ARd延长。,肺静脉血流频谱(PVF),正常肺静脉血流频谱,A,D,S,假性正常化时肺静脉血流频谱,A,D,S,舒张功能异常肺静脉血流表现有三种表现形式,延迟松弛型：肺静脉血流表现与二尖瓣血流相一致，S波增高，D波减低，下降时间延长，S/D增大,假性正常化：肺静脉的逆向A波增宽加大,限制型：肺静脉血流频谱表现为收缩波明显减低，舒张期血流占优势，反向A波增大,正常 延迟松弛型 假性正常化 限制型,肺静脉血流图与二尖瓣E、A峰的关系,MVF可快速评价左室舒张功能，但易受左室前后负荷、左房室间压力阶差及心肌收缩力等影响; 在出现假性正常化时，常需肺静脉血流频谱(PVF)进行鉴别。 心房收缩
6、期肺静脉逆向血流持续时间-二尖瓣心房收缩血流持续时间（Ard-Ad）延长可作为左心室舒张功能不全的诊断证据。 肺静脉多普勒血流频谱可用于鉴别正常左心室充盈与假性正常化。 联合二尖瓣和肺静脉血流多谱勒可以为93%怀疑HFNEF的患者提供左室舒张功能不全的证据。 PVF能够完全解决问题吗？,M型超声心动图,舒张早期左室内血流播散速度(Vp或FPV) 是近年采用M型彩色多普勒技术评价左室舒张功能的一项新指标。 正常值大于50 cms，心肌松弛性减退及二尖瓣血流频谱假性正常时Vp减小。通过Vp与EA的对比，可鉴别二尖瓣血流频谱假性正常。 E/Vp2.5可预测PCWP15 mm Hg。,Slope(ar
7、row) was cm 39/S,正常,假性正常化,正常,假性正常化,A,组织多普勒显像（tissue doppler imaging, TDI）,1、定量组织速度成像(QTVI)：它能将同一切面上不同区域心肌节段的速度曲线显示在同一时间轴，可通过测定二尖瓣环运动速度来评价左室舒张功能。,TDI recording lateral mitral annulus from a normal subject aged 35years (left) (e= 14 cm/s). Patient with hypertension(58y), LV hypertrophy, impaired LV re
8、laxation (right) (e=8 cm/s).,常用指标包括舒张早期心肌峰值运动速度(Ea)、 舒张晚期心肌峰值运动速度(Aa)。 正常值EaAa1，Ea 8 cms。 左室舒张功能减退早期，Ea降低，Aa升高； 二尖瓣血流假性正常化，EaAa倒置，EaAa EA， 此时二尖瓣环DTI可用于鉴别二尖瓣血流频谱假性正常化。 研究证明二尖瓣环DTI区分假性正常充盈与正常充盈的敏感度达88% ，特异度67%。,Septal (left) and lateral (right) tissue Doppler recordings from a patient with an anterose
9、ptal myocardial infarction. Notice the difference between septal e= (5 cm/s) and lateral e= (10 cm/s). It is imperative to use the average of septal and lateral e= velocities in such patients to arrive at more reliable assessments of LV relaxation and filling pressures.,Pay attation to different sit
10、es:,2、二尖瓣舒张期血流与瓣环运动峰值速度比值(EE) E取决于左心房的驱动压力、左心室舒缓力和年龄， 而E取决于左心室舒缓力和年龄。 因此EE代表左心房驱动压或左心室充盈压， 当EE比值增加表示驱动血液进入心室的压力梯度升高。 EE 15提示左心室充盈压升高，对HFNEF有诊断价值。 EE 8 提示充盈压降低或正常，有HFNEF排除 价值。 EE在815之间需结合其它无创指标方能明确诊断。 左房容积指数40 mL/m2可作为HFNEF诊断的充分证据。左房容积指数29mL/m2是排除HFNEF诊断的先决条件。,Mitral inflow (top), septal (bottom left
11、), and lateral (bottom right) tissue Doppler signals from a 60-year-old patient with heart failure and normal EF. The E/e= ratio was markedly increased, using e= from either side of the annulus.,临床上常以EA2.0 作为区分二尖瓣口血流舒张早期功能不全、假性正常化充盈及限制性充盈的标准。,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:396-398.,正常,假性正常化,Sm,测
12、量左心房容积和内径（参考指标）,左房容积指数与左室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切 相关，随HFNEF 由轻至重而逐渐增加；且相对不受负荷影响。 舒张功能正常：236mL/m2， 轻度HFNEF时： 258mL/m2， 中度HFNEF时： 318mL/m2， 重度HFNEF时： 4812mL/m2 。 发现患者BNP已升高时，可测量左房容积指数。基层医院可用 左房内径4.7cm作为左房容积指数40 mL/m2的替代指标。,Mitral inflow Pulm venous flow TDI Colour M-mode flow propagation velocity,LA size, L
13、A volume LV hypertrophy LV ejection fraction,2D,Doppler,E/A比值假性正常化的几种鉴别方法,肺静脉血流频谱法：左房增大，肺静脉S波减低甚至消失，D波增高，S/D比值减小，逆向A波增宽加大 ,血流速度35cm/s，肺静脉A波持续时间超过二尖瓣A峰持续时间30ms,可通过Valsalva动作减少前负荷的方法鉴别，当E/A比值由静息到Valsalva动作时下降40以上或二尖瓣A波持续时间增加判断左室舒张末压升高的正确性分别为85和86。,彩色多普勒M型可记录左室血流，从而测量血流从瓣环水平流入到心尖部时的传播速度（Vp），Vp是一个无创评价左室舒张功能的独特指标，克服了二尖瓣血流由于充血性心衰时左房压升高而出现左室舒张功能假性正常的缺点。,DTI方法直接观察e波和a波。,DTI是目前最常用的超声检测方法！,MDV、PVV、DTI对比关系,总 结,Doppler Echocardiographic Indices of Diastolic Function (ACC/AHA),指南推荐指标,ESC 2007 HFNEF Guideline,谢,谢 谢！,