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1、第 六十六章（7年制）2006.11.20,泌尿、男生殖系统感染 同济医院 章劲夫,第一节 概 述,定义：致病微生物侵入泌尿、男生殖系统繁殖引起的炎症反应一般指非特异性感染。 特点：非特异性感染和特异性感染 非特异性感染: 最常见，女性发病率高于男性 难治愈，反发复作致肾损害。 泌尿生殖系感染易相互传播或同时发生 特异性感染: 主要为结核杆菌和淋球菌,【临床类型】,泌尿系感染 据感染途径和部位分： 上尿路感染 肾、肾孟、输尿管 内科 肾实质和肾盂病变(急慢性肾盂肾炎) 外科 肾多发性脓肿 肾外层皮质 肾周脓肿 肾周筋膜内 肾积脓 实质广泛破坏 下尿路感染膀胱、尿道 膀胱炎最常见，多上行感染。
2、男生殖系感染常见前列腺炎和附睾炎,【致病菌】,G杆菌60-80%,大肠杆菌最常见 G球菌20%,常见金葡球菌、链球菌 衣原体、支原体近年 淋球菌、霉菌、滴虫、原虫或病毒等 多为单一致病菌感染，混合感染及条件致病菌感染,发病机制,发病机制 防御机制受破坏细菌数量或毒力 【泌尿系防御机制】 1.“正常菌群”的抑制平衡作用 2.正常尿液环境、排尿、尿路上皮抗粘附作用 如粘蛋白保护屏障受损细菌粘附。 3.细菌数量或毒力：尿细菌浓度105 重要发病环节G杆菌菌毛、粘附素。 4.易感性 血型抗原、基因型特征、内分泌有关,【诱因】,即病理基础 （机体抗病力 、梗阻、医源性因素） 致病条件(致病菌) 尿感 必
3、须纠正病理基础，才能彻底、有效地治疗。,【感染途径】,上行 非特异感染最常见 血行 淋巴 直接,【诊断原则】,典型临床表现： 尿频、尿急、尿痛和排尿困难 急性感染：典型表现尿检。 慢性感染：需反复检查确定。 确诊后应寻找病灶和诱因、估计程度 、追查病原菌及复发原因。,（一）确定诊断,1.特殊症状:膀胱刺激症状、排尿困难等 2.尿常规:WBC3个/HP 3.尿培养和菌落计数+药敏:诊断主要依据 细菌105/ml感染; 104/ml污染; 尿液标本采集：中段尿、导尿 诊断重要环节 避免标本污染 ，尽快送检,（二）定位诊断,上、下尿路感染区别: 临床表现 尿液检查：尿三杯试验 免疫诊断、尿酶测定 膀
4、胱镜检查 症状不典型者靠实验室检查。,（三）寻找病因,彻底治疗的关键 详细检查泌尿生殖系，寻找诱因 B超检查、X线检查、放射性核素检查、尿动力学检查等了解梗阻和畸形,【治疗原则】,目的：消灭病原菌，缓解症状， 防止肾功损害及感染扩散 方法：选用敏感抗生素2W、对症治疗、 去除诱因、全身支持、多饮水保持尿量2000ml/d。 急性期控制感染、减轻症状、 解除梗阻保护肾脏。 慢性期感染控制后关键是查出并去除 全身或局部诱因。,（一） 抗菌药物的应用,治疗尿感的重要手段。 1.尿培养及药敏试验 指导选用抗菌药。 原则上抗菌药物使用应持续到体温正常、全身症状消失、细菌培养转阴后2周。 2.联合用药 避
5、免耐药产生。 3.尽早、恰当、足时足量用药 。,（二） 对症治疗,解除膀胱刺激症状 解痉剂 如颠茄减轻尿频、尿急症状 硷性药 如碳酸氢钠 酸性尿刺激膀胱,（三）外科治疗去除诱因,配合抗菌治疗 1.肾感染 脓肿切开、脓肾切除、肾造口引流等 2.膀胱尿道感染 尿道膀胱内灌注药物、尿扩等 3.治疗诱因 去除感染灶 如结石或异物取除。 手术解除梗阻 如PUJ成形、前列腺切除术等。 纠正输尿管返流 如输尿管膀胱移植手术。,（四）全身支持治疗,急性期 营养支持 休息 纠正水电解质平衡 饮水或输液（维持尿量2000ml/d）,一、急性肾盂肾炎,属内科肾感染疾病 多见女性， 上行感染为主 致病菌 G杆菌常见
6、病变在肾实质和肾盂,临床表现,发热、腰痛、膀胱刺激症状 肾区压痛、肋脊角叩痛 尿检查WBC为主。常伴膀胱炎。,治疗,全身支持 抗菌 对症,二、肾 积 脓,肾实质感染引起广泛化脓性破坏 肾疾病合并梗阻、感染所致 临床表现 全身性脓毒血症 肾区疼痛、 肿块 IVP或肾图患肾功能消失 超声检查 治疗 脓肾造瘘、病肾切除术。,三、肾皮质多发性脓肿（肾疖）,少见，来自其它部位金葡球菌感染经血运播散 病变在肾外层皮质，呈多发散在性小脓肿 临床表现 发热、腰痛，无膀胱刺激症状 肌紧张、压痛，病程l2周。 尿涂片找到致病菌、血培养有细菌生长。 CT、MRI、 IVP示占位性病变。 治疗 抗感染、肾痈、肾周脓肿
7、形成切开引流,肾脏切面上 有许多黄色的微小脓肿,病理,四、肾周围炎,肾周筋膜内组织化脓性炎症 肾脏本身感染的直接蔓延发展 病原菌 常是葡萄球菌。 临床表现 : 似肾皮质感染，局部症状更明显。 CT是诊断的最佳方式。 治疗 : 穿刺或切开引流,第三节 下尿路感染,第三节 下尿路感染,急、慢性膀胱炎最常见 病原菌 : 多数为大肠杆菌,其次为葡萄球菌 大多为上行性感染所致,一.急性细菌性膀胱炎,发病率：女性男性。 上行性感染为主，男性常为继发 为膀胱浅表炎症。,急性浅表膀胱炎、尿道内口、三角区充血的粘膜,病理,临床表现与诊断,起病急 膀胱刺激症状剧烈而全身症状轻 血尿(终末或全血尿) 尿中WBC、R
8、BC和少量蛋白 尿培养可发现致病菌。,治疗与预防,治疗 口服抗生素治疗为主 同时支持、对症疗法配合,二. 慢性细菌性膀胱炎,继发于下尿路梗阻性疾病或尿路急性感 染迁延 症状似急性膀胱炎但程度较轻，持续或反复急性发作 尿检可偶见白细胞和红细胞，尿培养可（） 多次尿培养（）应与泌尿系结核鉴别 除足量抗生素治疗外,关键要找出并处理病因,三、尿道炎,概念： 尿道炎是尿道粘膜对各种刺激的反应。其临床表现为尿道分泌物增多或异常、排尿困难、尿痛、刺痒或感觉异常等。尿道分泌物、尿道不适感是尿道炎患者最为常见的临床表现。,引起尿道分泌物的原因很多，可以分为病理性和生理性。与性病相关的尿道炎通常分为淋菌性尿道炎（
9、Gonococcal urethritis）和非淋菌性尿道炎 (Nongonococcal urethritis),病原学,淋菌性尿道炎的致病菌是淋球菌。非淋菌性尿道炎有广义及狭义之分：广义的非淋菌性尿道炎是指除淋球菌感染外， 任何原因引起的尿道炎；侠义的非淋菌性尿道炎是指由沙眼衣原体感染及解脲支原体感染引起。,临床诊断 询问病史 （1）尿道分泌物: 部位、颜色、性 质、量、出现时间 （2）有无其他症状或异常；,（3） 性生活史； （4） 患者的既往史、诊断如 何 （5） 患者前来就诊时的诊疗 情况,（1）证实分泌物的有无 （2）有无其他体征,体检,取尿道分泌物或尿道拭子涂片，革兰氏染色，镜下
10、检查是否发现细胞内革兰氏染色阴性双球菌，以证实有无淋菌性尿道炎。,实验室诊断,如果尿道分泌物革兰氏染色涂片检查见多形核白细胞，在油镜（1000倍）下平均每视野大于等于5个为阳性，又未见细胞内革兰阴性双球菌，则可考虑为非淋菌性尿道炎。,治疗 治疗淋病 头孢曲松250mg，单剂，肌注，或 大观霉素2g，单剂，肌注，或 环丙沙星500mg，顿服，或 氧氟沙星400mg，顿服，或 头饱赛肟1g，单剂，肌注。,治疗沙眼衣原体感染： 多西环素100mg，每日2次，连服710日；或 四环素500mg，每日4次，连服7日；或 阿奇霉素1g，顿服，或 红霉素500mg，每日4次，连服7日。,预防 1、控制传染源
11、 2、切断传染途径 3、保护易感人群,第四节 男生殖系统感染,前列腺炎极常见,一、急性细菌性前列腺炎,病因 劳累、饮酒、性生活过频 继发于慢性前列腺炎 G-肠道杆菌为主 症状 发病急 高热寒战、膀胱刺激症状、会阴部疼痛、排尿困难 诊断 临床表现直肠指诊“热”前列腺。 治疗 全身支持、卧床休息和对症治疗 抗生素治疗至少2周 脓肿切开引流,二、慢性前列腺炎,门诊最常见，占泌尿科门诊25。 不易根治 三种类型： 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎 前列腺痛,病因,慢性细菌性前列腺炎 细菌经尿道逆行感染为主少数为急性前列腺炎迁延而致。致病菌以大肠杆菌多见。 慢性非细菌性前列腺炎比细菌性多8倍。病
12、原体大多不明，与沙眼衣原体、解脲脲原体和隐球菌等有关。 前列腺痛的病因与盆底肌、前列腺被膜和尿道扩约肌紧张、尿液返流、化学刺激有关。,临床表现 多样性，轻重不一,1. 尿路刺激症状和前列腺溢液。 2. 疼痛 部位多不明确。 3. 性功能障碍。 4. 精神症状 神经官能症。,诊断,据症状、直肠指检及实验室检查诊断 指检 早期前列腺饱满，前列腺液量多，病程长可触及硬结 B超 示前列腺组织结构混乱，回声不均。 前列腺液:WBC10个/HP, 卵磷脂小体或消失。前列腺痛无WBC增多。 前列腺液培养 慢性细菌性前列腺炎可阳性。,治疗 疗效不佳，需综合治疗,抗生素 脂溶性、碱性或与蛋白结合少，足量敏感，至少6W 植物制剂和中药治疗 联合抗菌药物使用 受体阻滞剂 前列腺痛 对症治疗 解痉、止痛、镇静催眠药物 热水坐浴（4243）、前列腺按摩 、理疗、透热电疗等 忌酒和刺激性食物、不骑自行车、合理性生活 手术治疗 难治病例,三、急性附睾炎,病因,1、细菌-射精管-附睾 2、尿液-射精管-附睾 3、输尿管异位开口,病理,附睾-肿胀-尾部-头部 -附睾睾丸炎,诊断及鉴别,诊断：阴囊疼痛及放射痛，畏寒、发热 尿常规有白细胞，血象升高 鉴别：附睾结核，睾丸扭转 治疗：卧床休息，阴囊托起，抗炎、止 痛，脓肿形成则切开引流,