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1、第十一章 患者的清洁护理,第一节 口腔护理,第二节 头发护理,第三节 皮肤护理,第四节 压疮的预防及护理,第五节 晨间及晚间护理,第一节,口腔护理,健康人的口腔有细菌吗？,一般情况下为什么不会引起口腔感染 ？,你平时是怎样刷牙？,存在大量的致病或非致病菌口腔的温度、湿度、食物残渣适宜微生物生长繁殖,机体抵抗能力强 正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和清除病菌的作用,第一节 口腔护理,一般口腔护理,1、三三制 2、合理饮食 3、多饮水,（一）口腔卫生习惯,一般口腔护理,（二）刷牙方法,将牙刷毛面轻轻放于牙齿及牙龈沟上，刷毛与牙齿成450角，快速环形来回颤动，每次刷23个牙,1、牙刷 2、
2、牙膏 3、牙线,一般口腔护理,（三）口腔清洁用具,【评估】,1、口腔情况 （1）口唇 （2）口腔粘膜 （3）牙 （4）牙龈 （5）舌 （6）腭部 （7）口腔气味 2、口腔卫生习惯及自理能力 3、口腔卫生知识,特殊口腔护理,口腔护理评估表,口腔护理用物,【口腔护理常用溶液】,牙齿擦洗顺序,1、擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能不良的患者，要防止碰伤粘膜及牙龈。 2、昏迷患者禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可用暴力助其张口），擦洗时必须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。棉球蘸漱口水不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道。 3、传染病患者的用物按照消毒隔离处理原则。,【
3、注意事项】,第二节,头发护理,一、评估,头发及头皮状况 -观察头发的分布、浓密程度、长度、卫生状况，注意头发有无光泽、发质是否粗糙、尾端有无分叉；头皮有无瘙痒、抓痕；有无头皮屑、擦伤等情况 头发护理知识及自理能力 -患者及家属对有关头发清洁护理知识的了解程度，患者的自理能力等。 患者的病情及治疗情况 -患病及一些治疗的需要均会妨碍患者头发的清洁,评估,【目的】 1、去除头皮屑、污秽及脱落的头发，使头发整齐、清洁、美观，维护患者的自尊和自信。 2、刺激局部的血液循环，促进头发的代谢。,（一）床上梳发,若长发打结如何处理？,可将头发缠绕于指上，由发梢开始梳理，逐渐向下梳至发根；或用30%乙醇湿润打
4、结处，再小心梳顺。,注意事项： 1、避免强行梳拉造成患者疼痛。 2、注意观察患者的反应， 做好心理护理。,（二）床上洗头,【目的】 1、除去污秽和脱落的头屑，增进头皮血液循环，使患者舒适。 2、预防和减少头皮感染的发生。 3、保持患者外观整洁，维护其自尊。,长期卧床每周洗发一次,马蹄形卷法,自制马蹄形卷法,扣杯法,注意事项,1、随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时应停止操作。 2、注意室温和水温适宜（24-26、40-45），头发及时擦干，防止患者着凉。 3、防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床铺。 4、病情危重、极度衰弱患者不宜洗发。,（三）灭头虱、虮法,【目的】 消灭头虱、虮，预防
5、相互间传染和疾病传播,头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉,1、30含酸百部酊剂：将百部30g放入瓶中，加50%乙醇100ml（或65度白酒100ml），再加入纯乙酸1ml，盖严瓶盖，48小时后即可使用。 2、30百部含酸煎剂：取百部30g，加水500ml煎煮30min，以双层纱布过滤，并挤出药渣中的药液，将药渣再加水500ml煮30min，过滤，挤出药液。将两次药液合并煎至100ml，冷却后加纯乙酸1ml（或食醋30ml）即可。 温度35时杀虮最快,灭虱药液配制,灭头虱 虮用物,操作步骤,一,二,三,四,防止
6、药液沾污面部及眼部，反复揉搓10min 用药24h后，用篦子蓖去死虱和虮卵,注意事项,1、操作中避免虱、虮传播。 2、在灭虱过程中，防止药液沾污患者面部和眼睛，并注意观察患者局部及全身反应。,第三节,皮肤护理,皮肤具有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能,（一）皮肤的颜色,（二）皮肤的温度,评估,（三）皮肤的柔软度和厚度,（四）皮肤的弹性,（五）皮肤的完整性,（六）皮肤的感觉,（七）皮肤的清洁度,一、沐浴法,1、去除皮肤污垢，保护皮肤清洁，使患者舒适。 2、促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能和对外界刺激的敏感性预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。 3、增进护理人员对患者的观察和了
7、解，满足患者的身心需要。,【目的】,能够自行完成沐浴过程的患者，可采用淋浴或盆浴。,一、沐浴法,调节室温至22至26摄氏度，水温40至45摄氏度。 浴室不闩门，注意患者入浴时间。防止患者受凉、烫伤、晕厥或滑跌等意外情况发生。,饭后须1小时才能沐浴。 妊娠7个月以上孕妇禁用盆浴，衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的患者均不宜盆浴或淋浴。 传染病患者应根据病情、病种按隔离原则进行淋浴。,二、床上擦浴,保持清洁，促进舒适 增强皮肤功能 观察,【目的】,适用于病情较重、长期卧床、活动受限、生活不能自理的患者。,注意：一般擦洗时间1530分钟 脱衣时：先脱近侧，后脱对侧 有外伤时：先脱健侧，后脱患侧 穿衣
8、时：先穿对侧，后穿近侧 有外伤时：先穿患侧，后穿健侧,二、床上擦浴,操作过程中，护士应掌握节力原则。 操作时要体贴患者，保护患者的自尊 注意观察患者情况。,二、床上擦浴,注意事项,压疮的预防及护理,Prevention and Nursing of Pressure Sore,第四节, 压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。,压疮的定义：局部组织长期受压缺血、缺氧、营养不良溃烂和坏死 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而致组织破损和坏死。 （压力性溃疡）,一、压疮的概念,二、压疮发生的原因,外在因素 内在因素,压力因素,垂直压力 摩擦力
9、剪切力,潮 湿,营养状况,年 龄,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织
10、极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,3、全身营养不良或水肿,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,压疮多发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，以尾骶部最多见，其次是踝、足跟等。,三、压疮的易发部位,坐位： 坐骨结节。,压疮危险因素评分,评分16分时，易发生压疮,四、压疮的预防,老年人 身体瘦弱者 肥胖者 瘫痪者 意识不清者 服用镇静剂者 水肿病人 发热病人 大小便失禁病人 疼痛病人 烦躁不安被约束病人 营养不良、
11、糖尿病、贫血病人 使用牵引、石膏、绷带者,四、压疮的预防,压疮的易发人群,压疮的预防措施,原 则：以防为主，立足整体，重视局部， 针对原因进行预防和护理，作到“六勤”。 关 键：消除发生的原因 六 勤：勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理,3、正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况,压疮的预防措施,（一）避免局部组织长期受压：解除压迫,1、定期变换卧位定期翻身,2、保护骨隆突处，支持身体空隙处 （特殊床垫）,定期翻身,长期卧床病人因局部组织长期受压易发生褥疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2 h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体
12、重量，交替减轻压迫。,翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5,（二）避免摩擦力和剪切力的作用,1、维持皮肤卫生,2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破,3、正确使用便盆,4、注意防止身体下滑,（三）避免局部潮湿等不良刺激,干燥,2、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处,3、按摩,1、全范围关节运动,（四）促进局部血液循环,1、予以高蛋白、高热量、高维生素饮食 2、保证足量的维生素C、锌 3、水肿病人限制水和盐的摄入 4、脱水病人及时补充水和电解质,（五）改善机体营养状况,、向患者及家属介绍压疮发生的原因及预防、治疗、护理知识。 、指导患者及家属预防压疮的发生。,（六）健康教育,五、压疮的分期及护理,第一期：（
13、淤血红润期）,第二期：（炎性浸润期）,第三期：（浅度溃疡期）,第四期：（坏死溃疡期）,受压皮肤呈暗红色，组织呈轻度硬结，表现为局部红、肿、热、麻木或触痛，短时间内不见消退，此期皮肤完整性未破损，如及时去除病因，可阻断压疮的发展。 损伤限于表皮,（一）淤血红润期,（二）炎性浸润期,局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，易破溃，破溃后擦破即可显露出潮湿红润的创面，如不积极处理，将继续发展。 损伤延伸到皮下脂 肪层,炎性浸润期,（三）浅度溃疡期,表现为水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加剧。,（四）坏死溃疡期,表
14、现为：坏死组织发黑，脓液分泌物增多，有臭味，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，严重时导致全身感染引起败血症、脓毒败血症。 损伤侵入真皮下层和肌肉层，,压疮的治疗和护理,（一）瘀血红润期：去除危险因素，加强预防，避免压疮继续发展,增加翻身次数，避免局部过度受压； 避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法促进局部的血液循环。 由于此时皮肤已受损，故不提倡局部按摩，以防造成进一步的损害。,大水泡：消毒皮肤抽水泡内渗液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 无菌纱布包扎,小水泡：用厚滑石粉包扎减少摩擦，让其自行吸收,（二）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染,压疮的治疗和护
15、理,继续红外线或紫外线照射。,红外线照射,紫外线照射,压疮的治疗和护理,（三）浅度溃疡期：清洁疮面，促进愈合。,避免局部继续受压，保持局部清洁干燥。 可用物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面，距离25cm，每日12次，每次1015min，照射后以外科无菌换药法处理疮面。,距创面cm照射,鸡蛋内膜覆盖,溃疡敷帖,压疮的治疗和护理,对无感染的创面也可采用新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗。将鸡蛋内膜剪成邮票大小，平整紧贴于创面上，如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压排除，红外线灯照射10分钟，再用无菌敷料覆盖，每日更换1次，直到疮面愈合。,压疮的治疗和护理,（四）坏死溃疡期：清洁创面，去除坏
16、死组织，促进肉芽组织生长。,（1）创面处理 （2）药物治疗 1）碘酊：2）A型链球菌甘露聚糖：3）甲硝唑：4）中药膏剂、散剂： （3）纯氧疗法：,外科手术,便盆使用法,便盆应清洁、无破损，用便盆巾覆盖。 使用便盆前，将橡胶单及中单置于患者臀下，协助患者脱裤。 嘱患者屈膝双腿用力，将臀部抬起，护士一手抬高患者腰及骶尾部，一手将便盆置于愚患者臀下（便盆阔边的一头向着患者的头部）,拓展,便盆,便盆使用法,第五节 晨间及晚间护理,一、晨间护理,晨间护理是基础护理的一项重要内容。对病重、生活不能自理的患者尤为重要。晨间护理一般于每天清晨诊疗工作前完成。,（一）目的 1使患者清洁舒适，预防压疮及肺炎等并发
17、症。 2保持病床、病室的整洁。 3观察和了解病情，为诊断、治疗和护理计划的制订提供依据。 4促进护患沟通，进行心理护理及卫生宣传。,【实施】 1问候患者，了解患者的睡眠情况及感觉。 2鼓励或协助患者排便、刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、梳头。 3协助翻身并检查皮肤受压情况，擦洗背部，用50%乙醇按摩骨隆突处皮肤。 4整理床铺，需要时更换衣服和床单。 5观察病情，进行心理护理和健康教育。 6酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。,一、晨间护理,二、晚间护理,晚间护理是通过保持病室内安静、清洁为患者提供良好的睡眠条件，以保证患者充分休息，促进康复。 【目的】 1保持病室、病床整洁、空气流通，使患者
18、清洁舒适，易于入睡。 2观察和了解患者病情，预防并发症的发生。,【实施】 1协助患者刷牙、漱口（口腔护理）、洗脸、洗手、擦洗背部、臀部，为女患者清洁会阴部，用热水泡脚。 2检查身体受压部位皮肤，观察有无压疮早期征象，按摩背部和骨隆突部位。 3整理床铺，必要时给患者增加毛毯或盖被，寝前协助患者排便。 4创造良好的睡眠环境，保持病室安静，空气流通，减少噪音，调节室内温度和光线，如通风换气后酌情关门窗，放下窗帘，关大灯，开地灯，使患者易于入睡。,二、晚间护理,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？,案例分析,谢谢聆听!,