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1、,病毒性心肌炎诊断治疗进展 Viral Myocarditis(VMC) 重庆医大附一院心内科 陈 明 2008-04-12 广州,病毒性心肌炎,定 义： 心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢 性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大 类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体 、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括 过敏或变态反应性心肌炎如风湿病以及理化 因素或药物所致的心肌炎等。由病毒感染所 致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒 性心肌炎。,病毒性心肌炎,心肌炎在尸检中出现率约为410。近年来由于风 湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，病毒感染所致增多。 它可以原发如新生儿柯萨奇心肌炎，也可以是
2、全身性疾病 同时或先后累及心肌所致。因而是由于不同病因引起的一 组疾病。,病毒性心肌炎历史回顾,1899 Feidler 4例 1952 Coxasckie virus B 非洲 婴儿 1957 北爱儿兰 成人 60年代 美国 欧洲 70年代 日本 中国,病毒性心肌炎病因,目前已知，几乎所有的人类病毒感染均 可累及心脏而引起病毒性心肌炎，其中肠道 病毒最常见，而肠道病毒中又以柯萨奇B组 病毒占大部分；人类腺病毒也被认为是可能 的重要病毒之一； 巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流 感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也 占少量比例。,病毒性心肌炎病因,近年， 日本学者连续报道丙型肝炎病 毒感染在
3、心肌疾病中也起重要作用。此外 HIV的感染与心肌疾病的发生也有关联。,病毒性心肌炎的损伤机制,1,病毒的感染和复制直接导致的心肌损伤 2,免疫反应 细胞介导的心肌损伤：T淋巴细胞，NK细胞，巨噬细胞 自身免疫介导的心肌损伤：包括自身反应性杀伤性T淋巴细胞 及心脏反应性抗体的作用 病毒中和抗体的作用 3,生化机制:细胞因子和NO的作用 实验证明，白介素-I,-VI，IFN -及肿瘤坏死因子(TNF -) 也参与心肌炎发病的免疫机制。 微血管损伤引起心脏功能和结构损害,人穿孔素或成孔蛋白( Human Perforin/Pore-forming protein,PF/PFP ),穿孔素介导的细胞毒
4、作用: PFP是一种由激活的CTL等免疫效应细胞表达并储存于 胞质颗粒中的蛋白质。其结构和功能均类似补体C9。 当CTL与靶细胞接触后便通过颗粒胞吐方式，将PFP释 放至靶细胞表面，插入细胞膜。多个PFP便聚合成跨细 胞膜的孔道。,人穿孔素或成孔蛋白( Human Perforin/Pore-forming protein,PF/PFP ),PFP可能通过以下机制损伤心肌细胞： PFP跨膜孔道可增加心肌细胞膜的渗透性，导致心肌 细胞发生渗透性溶解： 诱导心肌细胞凋亡 导致心电生理特性异常：PFP跨膜孔道对心 肌细胞膜的损害可导致其电生理特性异常。 如动作电位时限缩短、静息电位和动作电位幅 度下
5、降、膜电位升高等。,病毒性心肌炎临床病理联系,病理: 间质炎症为主,严重时心肌受累 病变范围大小不一，可为弥漫性或局限性。 成人病变多较轻。 随病程发展可为急性或慢性。 在显微镜下可发现细胞浸润，以单核细胞 为主。心肌细胞可有变性、溶解或坏死。 可合并心包炎，成为病毒性心包心肌炎。 病变常涉及心脏的起搏与传导系统如窦房结 、房室结、房室束和束支，成为心律失常的 发病基础。,病毒性心肌炎临床表现,心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可 无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源 性休克或(和)心力衰竭，导致急性期死亡；也可表现为各 种心律失常、心包炎或急性心肌梗塞等。成人病毒性心
6、肌 炎的临床表现大多较新生儿和儿童病毒性心肌炎为轻，急 性期死亡率低，大部分病例预后良好。但暴发型与重型患 者少数可出现急性期后持续心腔扩大和(或)心功能不全， 临床表现与扩张型心肌病类同，又被称为“亚急性或慢性心 肌炎”、“扩张型心肌病综合征”等。这些患者的自然病程不 尽相同。部分患者病情进行性发展，心腔扩大和心力衰竭 致死；也有少数心腔扩大，而无心力衰竭的临床表现，持 续数月至数年后，未经治疗，心功能改善并保持稳定；其 中一部分患者可能再度病情恶化，预后不佳。 -2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,病毒性心肌炎临床特点,本病有下述临床特点： 1发病年龄以儿童和青少年多见。且年龄越小，
7、往往病情 越重 2半数患者病前1-3周内有上呼吸道或消化道感染史，即 所谓“上感综合征”。 3心脏受累表现 常有心悸、气促、心前区不适或隐痛等。 4部分病例表现不典型。 5成人病毒性心肌炎症状多，体征少。 6成人病毒性心肌炎以心电图异常(包括心律失常)为主要 表现者不少。 7成人病毒性心肌炎多数较轻，预后良好。,病毒性心肌炎血清生化指标,心肌损伤的血清生化指标 心肌损伤的生化指标包括酶、收缩蛋白 、调节蛋白等。最常用的是肌磷酸激酶(CK) 及其同工酶、乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶 、心肌肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnl)等。,病毒性心肌炎心肌酶变化特点,心肌酶谱: 急性期阶段可升高，但多
8、程度不高,也不出现如急性心 肌梗死的动态变化， 可持续相当时间,可表现为不规则,间断反复。 一般认为阳性率不高。 重症心肌炎，大多都有酶谱升高。 心肌酶活性开始升高及达峰值的时间和程度存在着较大的个体差异,病毒性心肌炎检查,心肌肌钙蛋白:CTnT与cTnI的高敏感性和高特异性使之 成为诊断心肌炎心肌损伤的有用的参考指标，越来越受到 重视。有报导病毒性心肌炎患者180例，cTnI超过正常97 例，阳性54，其中重症19例，cTnI阳性100。 三、病毒学检查免疫学检查 五、心电图:对本病诊断敏感性高，但特异性低，有人认为 若无心电图改变，则临床上就难以诊断心肌炎， 以心律失 常尤其是过早搏动为最
9、常见，其中室性早搏占各类过早搏 动的70。其次为房室传导阻滞(AVB) 。以多变为特征。,病毒性心肌炎检查,病毒学检查及免疫学检查是近年研究的热点,病毒性心肌炎检查,心电图: 对本病诊断敏感性高，但特异性低，有 人认为若无心电图改变，则临床上就难以诊 断心肌炎，以心律失常尤其是过早搏动为最 常见，其中室性早搏占各类过早搏动的70 。其次为房室传导阻滞(AVB) 。以多变为 特征。,病毒性心肌炎检查,X线检查 UCG 核素心脏检查,病毒性心肌炎检查,心内膜心肌活检(EMB) 重要,但不方便。 以病理学、免疫组织化学和特异性病毒 RNA诊断。 诊断正确率只有25%左右 。,病毒性心肌炎与猝死,在法
10、医猝死案例中,病毒性心肌炎和扩张性心 肌病的猝死率列心性猝死的第三位,仅次于冠心 病和高血压。 病毒性心肌炎已逐步成为儿童和青少年猝死的 一个重要原因, 据国外统计, 已占青少年猝死的 10% 44% 。 VMC及其猝死的确切机制仍不十分明确, 但大 量研究表明, 发生心脏性猝死的机制主要为致死 性心律失常, 包括室性心动过速(室速)、心室纤 颤(室颤)、严重房室传导阻滞等。,病毒性心肌炎与猝死,病理生理基础: 组织及心电结构异常以及心脏自主神经功能极 度紊乱可能是其猝死的主要原因。这是一个复杂 的心电异常过程, 伴随着大量蛋白分子和基因的 异常表达及相关信号转导异常。因此, 对VMC 猝 死
11、, 特别是其相关机制的研究已引起了人们极大 的关注。,病毒性心肌炎的诊断现状,病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因 是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均 缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检 查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一 标准。,病毒性心肌炎的诊断标准,复习文献，近年国内病毒性心肌炎主要有以下几种标准： 1984年九省市病毒性心肌炎协作组修改的标准 1987年“全国心肌炎、心肌病专题座谈会纪要”所订的参考标准 1995年全国心肌炎心肌病专题座谈会制定成人病毒性心肌炎参考标准。 1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会制订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准。,病毒性心肌炎的诊断现状,目前我
12、国临床上对急性病毒性心肌炎的 诊断多偏宽，有过病毒感染史及心电图发现 早搏或仅有胸闷、心悸等非特异性症状加上 某些外周血病毒病原学依据就诊断为急性病 毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和经济 负担。 过度诊断与安全原则 正确处理与医疗风险,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,定义: 由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内者称 急性病毒性心肌炎。 诊断标准 一、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。,2005
13、成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心 电图改变 1、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2、多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,三、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T （强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动 图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功 能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断
14、参考标准,四、病原学依据 1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2、病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（如以132为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,3、病毒特异性IgM：以1320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 对同时具有上述一、二（1
15、.2.3.中任何一项）、三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。 如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。,2005成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,对难以明确诊断者，可进行长期随访有
16、条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。,病毒性心肌炎鉴别诊断,1) 误将心脏神经官能症当作心肌炎。 2) 将心电图ST 段(T 波) 变化,右束支阻 滞等误作心肌炎改变。 3) 将心肌酶增高误解为心肌炎。 4) 将室性早搏误作心肌炎,病毒性心肌炎治疗,病毒性心肌炎的治疗总体上仍然缺乏有 效而特异的手段，目前仍以综合治疗为主。 多数病人经过一段时间休息及对症治疗 后能痊愈。,病毒性心肌炎治疗
17、,改善心肌细胞营养与代谢药物 应用改善心肌细胞营养与代谢药物,该 类药物包括维生素C 5-15g静滴， 1，6 二磷酸果糖(FDP)510g静滴，qd；辅酶Q10 lOmg tid；GIK液或GIK液加25硫酸镁5- 10ml。 万爽力?,病毒性心肌炎治疗,现代中药治疗 1、黄芪注射液 2、丹参酮注射液 3、参麦注射液 4、葛根素注射液 5、注射用双黄连,病毒性心肌炎抗病毒治疗,关键是早期治疗 利巴韦林,泛昔洛伟等 干扰素 静脉输注免疫球蛋白,VIT C,价格低廉的抗氧化剂 临床上常选用大剂量维生素C(VC) 的抗氧化性来治疗病毒性心肌炎 大剂量VC 在体外实验已证明能明显降低病毒滴度,增强心
18、肌活力,减少细胞死亡。另有报道,大剂量VC 能 明显提高心肌Na + ,K+ - ATP 酶和Ca2 + - ATP 酶活性, 降低心肌钙含量,减轻心肌炎症反应,减少细胞死亡,改 善预后。近年来有报道,大剂量VC 可以改善慢性充 血性心衰患者及原发性扩张性心肌病患者中的血管内皮细胞功能。,黄芪,为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。其主要成分为甙类、多糖、氨基酸及微量元素。 黄芪主要药理成分是黄芪总黄酮和黄芪总皂甙,总黄酮能清除体内的自由基, ,限制自由基对心肌细胞及亚细胞结构破坏,具有稳定细胞膜,保护心肌细胞增加抗缺氧能力,从而对心肌产生保护作用。 总皂甙具有抗氧化损伤及促进Na +2K+2
19、ATP 酶活性作用,还可使心肌细胞CK减少,降低脂质过氧化物含量,能兴奋Na +2K+2ATP 酶,使细胞内钙降低。 黄芪可扩张冠状血管,改善心肌缺血。 黄芪能抗病毒及免疫调节作用，可调节体液免疫，促进细 胞免疫，提高机体免疫力； 还具有利尿、保肝、强心等作用。,病毒性心肌炎:干扰素(IFN)的应用,干扰素(IFN)是一类具有高活性、多功能的诱生蛋白，其抗病毒 及调节细胞免疫力的功能已被肯定。许多研究均提示其在病毒感 染早期有明显的抗病毒及保护心肌细胞免受病毒损坏的作用。 aIFN具有广谱抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖。机体抗病毒能 力与干扰素的产生和自然杀伤(NK)细胞活性密切相关，有报道用
20、aIFN治疗心肌炎，对急性期和慢性期实验性小鼠心肌炎均产生抑制作用。 最近有报道将-IFN用于经活检证实为心肌炎的患者，结果- IFN治疗组患者较常规治疗组患者左室射血分数及活动耐受力明 显改善。 联合应用可完全阻断病毒复制，提示联合应用有协同作用，并可 减少单一IFN应用的剂量，达到减少不良反应的目的。,病毒性心肌炎治疗,免疫抑制剂 有关糖皮质激素、硫唑嘌呤、FK506及环孢素A等免疫抑制剂治疗病毒性心肌炎的疗效目前存在一定争议。 从心肌炎的免疫性发病机制和病毒性损伤作用 来看，采用抗病毒联合免疫调节的疗法可能是 将来的治疗的方向，但尚有待于大规模的临床 验证。,病毒性心肌炎治疗,醛固酮受体
21、拮抗剂 低剂量诱导型一氧化氮合成酶(iONS)抑制剂L-精氨酸(LNAME) 低分子肝素 近年开展的自体骨髓干细胞移植，可能为病毒性心肌炎后扩张型心肌病的治疗提供另一选择,急性重症病毒性心肌炎治疗,肾上腺皮质激素(简称激素) 多数学者主张病毒性心肌炎急性期最初2周内不 用激素。然而在下述情况下应当使用激素而不必考虑 感染时间： 严重的毒血症状；心源性休克；严重心力 衰竭；高度或完全房室传导阻滞；持续性室性心 动过速及其他恶性室性心律失常。 上述情况下应用激素可抑制抗原抗体反应，有利 于局部炎症和水肿的消除。此时激素虽可能使病程迁 延，却能帮助病人渡过危险期，得益大于风险，应尽 早应用。,病毒性
22、心肌炎与扩张型心肌病,VMC 进展为DCM ,1964 Burch 1972 Burch 病毒性心脏病 有的学者认为DCM 和VMC是同一病理过程的不同阶段,病毒性心肌炎与扩张型心肌病,据统计,病毒性心肌炎有10 %15 %(15- 25%)患者最终进展为扩张型心肌病 其中病毒的持续反复感染对病毒性心肌炎进展为扩张型心肌病具有重要作用 细胞免疫介导的自身免疫反应和细胞因子的作用、NO 产生以及细胞凋亡均起重要作用,抗心肌自身抗体,目前在VMC患者血清中发现的抗心肌自身抗体已 有10余种，包括抗心肌肌凝蛋白抗体、抗线粒体ADP ATP载体(ANT)抗体、抗M7抗体、抗粘层素抗体、抗心 肌G蛋白偶联受体抗体等。但大多数抗体仅为体内自身免 疫反应的标志，对心肌组织并无直接损伤。比较肯定可 损害心脏结构和功能的自身抗体主要抗ANT抗体。抗心 肌抗体产生的机制可能与病毒感染后的交叉反应有关。,病毒性心肌炎与扩张型心肌病,积极抗病毒治疗可延缓病程进展 联合免疫治疗是研究的方向,谢 谢！,