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1、5/19/2019,中医适宜技术培训 中医四诊 盘庆东,顺德中医院康复科,诊断疾病,包括诊与断两个部分： 诊是指观察、检查、调查； 断是指分析、推理、判断。 中医诊断学：诊法与辨证两大部分。,中医诊断特点:,observation auscultation and olfaction interrogation palpation,望,闻,问,切,神,圣,工,巧,1. 司外揣内 2. 见微知著 3. 以常达变,四诊的内容,望诊:医生用视觉观察病人全身及局部情况。 闻诊:医生用听觉、嗅觉判断病人声音及气味的变化。 问诊:医生询问病者及家人了解疾病发生发展症状及其他 情况。 切诊:通过按切患者的脉
2、搏、肌肤、四肢、脘腹了解脉象、皮温、四肢脘腹的情况。,第一节 望 诊,全身望诊,望神,是指通过观察人的精神意识等变化以了解人体气血衰盛及推断病势的重轻、预后、凶吉。,得神、少神、无神、假神,望 色,常色: 微黄透着红, 明润泛光泽 包括主色和客色。,望 色,望形体,1、肥胖痰湿体质； 干瘦多火体质 2、浮肿 水肿证 臌胀证 3、瘦瘪 恶病质 疳积证,望动态,1、动静 多动多为阳证，热证，实证 少动多为阴证，寒证，虚证 2、咳喘 气粗声重，坐而仰首者多为热证，实证； 喘促气短，坐而俯首多为寒证，虚证。 3、抽搐：主肝风内动 4、偏瘫：中风偏枯证 4、痿痹 痹证关节肿痛，曲伸不利，麻木疼痛。 痿证
3、四肢痿软无力，行走困难。,局部望诊,望头面：头过大、头过小先天不足。 头眼歪斜中风 望五官（眼、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉） 望颈项躯体,五轮学说,瘿瘤肝气郁结，气结痰凝 瘰疬痰凝或血瘀 项强经气不利或热极生风 鸡胸先天不足，后天失养 腹部深陷久病虚弱，新病津脱 腹部青筋暴露肝郁血瘀,桶状胸，舟状腹,腹部凹陷 腹部膨隆,望皮肤,1、外形：水肿、鼓胀、皮肤干瘪枯槁、疳积、皮肤甲错 2、斑：斑形如锦，或红或紫，平摊于皮肤，抚之不碍手消失后不脱皮。 3、疹：色红，形如米粟，稍高于皮肤，摸之有碍手感，消失后脱皮。 4、痈毒疔疖：丹毒、湿毒、痈、疽、疔、疖,痤疮,望毛发,望排出物,1、望痰涎涕唾 2、望呕
4、吐物 3、望大便 4、望小便,望小儿指纹,正常指纹：红黄相兼，隐现于风关之内。 内容：观察指纹长短，颜色，浮沉三个方面。 部位：分风、气、命三关。 望小儿指纹临床意义： 浮沉分表里， 红紫辨寒热， 淡滞定虚实， 三关测轻重。,舌诊,舌为心之苗，又为脾之外候。 舌通过经络直接或间接地联系于许多脏腑。心经、脾经、肾经、肝经均联络舌本。 脏腑的精气可上营于舌，脏腑的病变亦可从舌象变化反映出来。,临床意义,舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰，病邪的性质，病位的浅深，病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。,舌的部位,舌的部位：舌尖（心、肺）；舌中（脾胃）；舌根（肾、膀胱）；舌边（肝胆）,正常舌象：舌
5、体柔软，运动灵活自如，颜色淡红，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，干湿适中。正常舌象一般称为“淡红舌，薄白苔”。,正常舌象,常见病理舌色,淡白舌主寒证、虚证 红 舌主热证 绛 舌主热盛,色深少津属热 淡紫湿润属寒,青紫舌,青紫舌,淡红舌,淡白舌,红绛舌,常见病理舌色,常见病理舌形,老嫩、胖瘦、裂纹,老多属实证、热证； 嫩多属虚寒证,舌质淡白而有裂纹多属阴血不足 舌质红绛而有裂纹多属热盛,胖：,舌质淡白肿胀多属脾肾阳虚； 舌质红赤肿胀多属湿热内蕴，或热毒亢盛,瘦：,舌质浅淡瘦薄多为气血不足，心脾两虚； 舌质红绛瘦薄多属阴虚热盛，津液耗伤,裂纹：,常见病理舌形,老嫩
6、舌,胖瘦舌,裂纹,常见病理苔色,白苔主表证、寒证 黄苔主里证、热证,灰黑苔,干热炽伤阴 湿阳虚寒盛,白苔,黄苔,灰黑苔,苔质,苔薄，疾病轻浅 苔厚，外邪入里，或里有积滞,厚薄,润燥,湿润：津液未伤 干燥：津液已耗,水滑苔多为水湿内停,腐腻,腐苔：苔质疏松而厚，如豆腐渣 腻苔：苔质细腻而致密，擦之不去，刮之不脱,腐苔实热蒸化胃中食浊 腻苔湿浊内盛,厚苔,霉腐苔,滑腻苔,花剥苔,花剥苔多属胃的气阴不足,医者意也，齿痕舌就是波浪形的舌侧。 水主波浪。 肾主水，水与血汗液等有密切联系。 因此，看见齿痕舌，有两个思路： 1，肝胆经受影响水多木漂； 2，齿痕越明显并且舌锥形则心肾二经已久病了。 3，齿痕越
7、明显并且舌胖大形则肺脾经已久病了！ 4，齿痕越明显并且舌见白苔厚则肾经已久病了！ 5，齿痕越明显并且舌见白苔薄则肺经已久病了！,综合观察,舌色：淡白、红、绛、青紫,苔色：白苔、黄苔、灰黑苔,舌形：老、嫩、胖大、瘦小齿痕、芒刺、裂纹,第二节 闻 诊,中医 中医四诊,听声音指听病人语言、呼吸、咳嗽、呃逆、嗳气、呕吐等各种声响的变化。 1、声音： 实证、热证-声音重浊而粗、高亢洪亮、烦躁多言 虚证、寒证-声音轻清，细小低弱，静默懒言 新病-声音重浊、嘶哑 久病-声音轻清、体弱,听声音,2、语言 谵语-神志不清，语无伦次，语意数变，声音高亢。 郑声-神志不清，声音细微，语多重复，时断时续。 独语-神志
8、不清，喃喃自语，喋喋不休，逢人则止。 狂言-精神错乱，语无伦次，不避亲疏。 言謇-舌强语謇，言语不清。,热扰心神,心气大伤，精神错乱,心气不足，痰气郁结,痰火扰心,中风证,实证、热-呼吸声高气粗而促； 虚证、寒证-呼吸声低气微而慢； 元气大伤-呼吸急促而气息微弱 肺肾之气欲绝-气粗但呼吸不匀，或时断时续,3、呼吸,呼吸声,1、少气-多属气虚。 2、上气-多属实热证，为邪热内盛所致。 3、喘-呼吸困难，短促急迫，甚则鼻翼煽动，或张口抬肩不能干卧，喘有虚实之分。 4、哮-呼吸时喉中有哮鸣声。 5、太息肝气郁结,咳嗽声,实证-咳声重浊有力 虚证-咳声低微无力 风寒-痰白而清稀者 肺热-痰黄而粘稠者
9、燥咳-干咳无痰或少量稠 痰 顿咳（百日咳）-咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕吐、咳血，终止时作鹭鸶叫声，常见于小儿，多因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。 白喉-咳声如犬吠，多属肝肾阴虚，火毒攻喉所致。,4、咳嗽,呕吐呕、干呕、吐,呕者有声有物； 干呕又称“哕”； 吐指有物无声。,若吐势徐缓，声音低微，吐物呈清水、痰涎，多属虚寒证； 吐势急猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水，或酸或苦，常见于实证； 若朝食暮吐，或暮食朝吐，称为“反胃”，多因脾胃虚寒，命门火衰，不能运化水谷所致。,5、呕吐,呃逆声,呃逆-俗称“打呃”。呃声高亢而短，响亮有力，常见于实证；呃声低沉而长，气弱无力，多属虚寒证；久病呃逆
10、，呃声短促低微，断断续续，是胃气衰败的危重证候。,6、呃逆,嗳气,嗳气-称“打饱嗝”。饮食之后，偶有嗳气，并非病态。若嗳出酸腐气味，兼胸脘胀闷者，多属宿食不消，或胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得呃和矢气后，则脘腹宽舒，多为肝气犯胃，肝胃不和。,嗅气味,嗅气味指嗅病人体内发出的各种气味，以及分泌物、排泄物等异常气味。 1、口气 2、汗气 3、痰涕气味 4、二便气味 5、经带气味 6、病室气味,第三节 问 诊,一般情况,1、姓名 2、年龄 3、性别 4、地址 5、联系电话,1、主诉 2、现病史 3、既往史 4、个人生活史 5、家族史,主诉,主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。 例如：四肢
11、关节游走性疼痛一个月。 发热、咳嗽三天。,问既住病史与家族史,了解病人既往健康情况，曾患何病，往往可以帮助辨证并做为当前临床用药的参考。如素患肝阳偏亢的人，可以引起中风；素有胃病、癫痫等疾患，容易复发；素体虚弱，就更应慎用攻下；素体阳盛，用药则宜偏凉等等。 某些疾病有传染性和遗传性，询问病人家族史，可有助于诊断。此外病人的生活习惯、饮食嗜好等也能影响病情，故与疾病有关的生活起居情况，也应询问。,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤问经带产，迟促闭崩皆可见。 再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。,问现在症状,一、问寒热,
12、寒-恶寒和畏寒。 恶寒：自觉怕冷，虽加衣被或近火取暖，仍觉寒冷者。 畏寒：久病体弱怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解者。 热-实热和虚热。 实热：机体受外邪侵袭，体温升高者。 虚热：患者阴阳、气血不足引起发热，兼见其他虚证症。,寒热表现,1、恶寒发热 2、但寒不热 3、壮热 4、但热不寒 5、潮热：阴虚潮热 湿温潮热 阳明潮热 6、寒热往来,二、问汗,有汗、无汗 表证无汗表寒证 表证有汗表热征 里证大汗里热实证 出汗时间 1.自汗气虚证、阳虚证 2.盗汗阴虚证 局部辨汗 1.头汗上焦湿热或中焦湿热郁滞所致。 2.半身汗风痰或风湿阻络，而营卫不调，气血不和所致。 3.手足心汗脾胃有病，运化失常，
13、津液旁达四肢，故手足心汗出。,三、问疼痛,1、疼痛性质胀痛，气滞；刺痛，瘀血；冷痛，寒阻或阳虚；灼痛（热痛），热盛；绞痛，实邪阻滞或阴寒凝滞；隐痛，精血虚或阳虚；重痛，湿阻；酸痛，肾虚或阳虚湿阻；游走痛，风邪或气滞。 2、疼痛部位头痛、胸痛、胁痛、脘腹痛、腰痛、周身痛,四、问饮食口味,1、食欲和食量 2、口渴和饮水 3、口味,五、问睡眠,虚证：心血不足，阴虚火旺 失眠 实证：邪气内扰，气机失调，痰热食滞 虚证：阳虚阴盛、气血不足 嗜睡 实证：痰湿内盛，困扰心神,六、问二便,小便色黄而短小者热证。 尿白而清长寒证。 便秘 久病、老人、孕妇或产后便秘多属虚证。 新病便秘、腹胀、发热多见于实热证。,
14、泄泻 大便清稀如水或兼有恶寒发热者，为外感寒湿。 大便黄褐、热臭、肛门灼热为湿热。 大便酸臭为食滞 。 久泻不止，腹胀纳呆，面色萎黄为脾虚。 黎明前腹泻为肾阳虚。 腹痛即泻，泻后痛不减为肝郁犯脾。 大便脓血，里急后重为痢疾。,月经,妇女有月经、白带、妊娠、产育等生理现象。即使患一般疾病，也要注意到这几方面的情况和关系，特别是月经。 月经周期一般为二十八天左右，经期三至四天，亦有多至五、六天，量适中，色正红。 月经先期，颜色鲜红量多，多属血热；色淡量少，月经净后腹痛，多属气血不足。 月经后期，色暗多块，经前腹痛，多属寒证、瘀血；色淡量少，多属血虚。,第四节 切 诊,切脉,触诊,脉诊,脉诊部位：
15、常用取寸口脉。 寸口可分 寸、关、尺三部。,脉诊方法,环境安静，气血平和。 取正坐或仰卧位。 手臂与心脏保持同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫脉枕。 脉诊取寸关尺位，以指腹切脉体。 切脉须举、寻、按。 注意观察脉象的位、数、形势四个方面。,正常脉象：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一息四至，来去从容，和缓有力，节律均匀。,小儿脉多数，老人脉多弱，瘦人脉多浮，胖人脉多沉，夏季脉多洪，冬季脉多沉，运动员脉多迟缓而有力等均属正常脉象。,正常脉象可受年龄、性别、体质、精神状况、气候等因素影响，而有一定的差异。,部位比较,浮脉 脉象轻取即得，重按反减，举之有余，按之稍弱，如水上浮木。 主病主表证。,沉脉
16、 脉象轻取不应，重按始得，如石沉水底。 主病主里证。有力为里实症，无力为里虚证。,频率比较,迟脉 脉象脉来迟缓，一息不足四至。 主病有力为寒实证，无力为寒虚证。,数脉 脉象脉搏加快，一息脉来五至以上。 主病主热证。有力为实热证，无力为虚热证。,脉力比较,虚脉 脉象举之无力，按之空虚，应指软弱。 主病主虚证，多为气血皆虚。,实脉 脉象脉来坚实，三部有力，来去俱盛。 主病多主实证。若虚证见实脉为险侯。,通畅度比较,滑脉 脉象往来流利，应指圆滑，如珠走盘。 主病主痰饮，食滞，实热。 涩脉 脉象往来难涩不畅，有如轻刀刮竹。 主病气滞血瘀，伤精血少，痰食内停,弦脉 脉象端直而长，如按琴弦。 主病主肝胆病
17、，诸痛，痰饮，疟疾。 紧脉 脉象 脉来绷急，紧张有力，状如牵绳转索。特点是搏动的张力大。 主病 主寒证，主痛证。,弦与紧,充盈度比较,洪脉 脉象 来盛去衰，势如波涛汹涌。 主病 主热盛。 濡脉 脉象浮而细软，轻取即得，按之则无。 主病主虚证、湿证。,细脉 脉象脉细如线，应指明显，按之不绝。 主病诸虚劳损证，又主伤寒、痛证、湿证。,节律比较,代脉 脉象 脉来缓慢而有规则的间歇，间歇时间较长。 主病 主脏气衰微、风证痛证、惊恐、跌仆损伤。体质异常或妇女妊娠。 结脉 脉象 脉来迟缓而有不规则的间歇。 主病 主阴盛气结，痰滞血瘀。 促脉 脉象 脉来急数而有不规则的间歇。 主病 主阳盛实热，气血痰饮宿食
18、停滞，主肿痈。,常见脉象及主病,相兼脉与主病,徐灵胎称之为合脉，有二合脉、三合脉、四合脉之分。 相兼脉象的主病，往往是各脉象主病的总和。 浮脉主表证，数脉主热证，浮数脉相兼即主表热证； 沉脉主里证，细脉主血虚证，数脉主热证，沉细数相兼即主虚热证； 弦脉主肝胆病，数脉主热证，滑脉主痰湿，弦数滑脉相兼，其主病为肝胆湿热或肝火挟痰。,真脏脉（败脉、死脉、绝脉）,无胃之脉无冲和，应指坚搏，邪盛正衰，心肝肾脏气外现，病重。 无神之脉-脉率乱，散涩脉为主，先天后天衰败，神气将绝，病危。 无根之脉-虚大无根或微脉为主，亡阳，病危。,触诊,按胸胁心肺肝的病变。 按虚里测宗气盛衰。 按脘腹-了解脘腹有无肿块及压痛。 按肌肤-审察肌表的寒热、润燥及肿胀等。 按手足-手足的寒温可测知阳气的存亡 按腧穴-按压体表上某些特定的穴位，以了解这些穴位的变化和反应，来推断内脏的某些疾病。,5/19/2019,思考题,1如何理解四诊合参？ 2脉诊是如何判断虚实与表里？ 3腻苔与腐苔有何不同？ 4疼痛的常见部位和性质？ 5望动态如何推论疾病的寒热虚实？ 6试述五色主病？ 7望神的临床意义及假神临床特点？ 8如何望形态？ 9如何望头、头发与五官？ 10如何望舌质的色与形？,