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1、胃癌的放化疗及相关临床研究,章 真 复旦大学肿瘤医院放疗科 2008-8,胃癌的放疗回顾,临床研究较少 INT 0116 放疗？ 胃的耐受量 放疗方式,胃癌放疗依据,局部复发多见 MSKCC: 1985-2000年 1172例 R0切除 80%D2或以上手术 42% （492例）复发 79%的复发在2年内 54% （199例）局部/区域复发 51%（108例）远处转移 29%（108例）腹膜种植,DAngelica, Annal of Surg, 204:808, 2004,放疗的方式,术前放疗化疗 术后放疗化疗 术中放疗术后放（化）疗,放疗的方式,术前放疗化疗 术后放疗化疗 术中放疗术后放（
2、化）疗,术前放疗化疗优点,局部进展期病灶有降期可能 提高手术切除率 放疗毒性反应较低,术前放疗III期随机研究,三项俄国术前放疗研究 40Gy/10次 + O2 vs 32Gy/8次 切除率增加17%，生存提高2倍 20Gy/5次20Gy术中放疗 vs 手术 生存无差别 淋巴结侵犯和T3以上，放疗提高生存 20Gy 术前放疗 生存似提高,Vopr Onkol. 1990 Eur J Surg Oncol. 2000 Vopr Onkol. 1990,术前放疗III期随机研究,360例 III 期研究（中国） 术前放疗40Gy vs 手术 10-年 OS 20.26% vs 13.3% 切除率
3、89.5% vs 74.9% 原发灶/淋巴结降期,Zhang Z, IJROBP, 1998,总生存率,Zhang Z, IJROBP, 1998,R0切除率,降低分期,术前放化疗II期研究,34 例， 多中心研究 放化疗 5-Fu/LV/DDP 45Gy+同期5-Fu 病理完全缓解： 30% 中位生存: 33.7月 CR/PR vs. 无反应 63.9 月 vs. 12.6 月, p=0.03,Ajani J, JCO 2004,术前放化疗II期研究,RTOG 9904 49 pts 新辅助化疗: cDDP/FU/LV x 2 放化疗： RT 45Gy/25fx 同期化疗： FU 300mg
4、/m2/d 每周泰素： 45mg/m2,Ajani JA JCO, 2006,术前放化疗II期研究 (RTOG 9904),结果： 病理完全缓解: 26% R0 切除率 77% D2 切除率 50% 4度毒性： 21% 1-年生存 完全缓解的患者生存更长 （82% vs 69%),Ajani JA JCO, 2006,小结,III期研究为单纯放疗 研究设计有局限方法学/放疗剂量 II期研究为小样本研究 术前放化疗产生明显的病理完全缓解 急性毒性反应可接受，无严重的后期反应 较好的局控和生存时间 需在随机研究中进一步证实 局部进展期的胃癌可考虑 临床试验中应用,放疗的方式,术前放疗化疗 术后放疗
5、化疗 术中放疗术后放（化）疗,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,Mayo Clinic: 48例不可切除，前瞻性双盲 放化疗 vs 放疗 放疗: 35-40 Gy/4 周 化疗: 5-Fu 中位生存期: 13 vs 5.9 月 (p0.01),Moertel CG. Lancet 2:865, 1969,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,GITSG: 66/90 例切除, 7/66 R0 放化疗 vs 化疗 放疗: 50 Gy/ 8 weeks，分段 化疗: 5Fu+Me-CCNU 早期中止 3 年随访 化疗: 7% 放化疗: 18%-5yr 生存得益切除,Cancer 1989,可切除胃癌的放疗
6、化疗,术后放疗INT 0116,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,INT-0116,OS,DFS,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,3y: 52% vs 41% P=0.005,3y: 48% vs 31% P=0.005,INT 0116 7.4年随访,Macdonald JS J Surg Oncol, 2005, 90:166-170,INT 0116,手术的补充？,D2清扫术后放化疗的作用,回顾性研究 544 pts 放化疗 446/3447 观察 R0, D2 D2 (n=446) vs
7、D2 + 术后放化疗 (n=544) 放化疗方案同INT0116,Kim S, et al. IJROBP 2005,结 果,Kim S, et al. IJROBP 2005,结果 （生存）,Kim S, et al. IJROBP 2005,治疗失败方式,Kim S, et al. IJROBP 2005,高质量手术与放化疗作用？,INT0116 放化疗: 46% 4 yr OS D0 54%, D2 10% 病期较晚 T3 62% N+ 86% N- 14%,Dutch 均为D1/D2 切除 45-47% 5 yr OS 高质量手术：等同放化疗疗效？ 病期较早 T3 25% N+ 55%
8、 N- 45% T1-2 73% 相对低危人群,术后放化疗: 将局部晚期生存提高至较早期的水平,国内胃癌治疗回顾,2000年以后发表核心以上杂志 根治术后5-年总生存率 病例数400例：20.3-47.7% 病例数400例：26.1-42.3%,INT 0116 治疗失败原因,CALGB 80101,Arm 1: 5FU/LV 5FU(PVI)+RT 5FU/LV X2 Arm 2: ECF 5FU(PVI)+RT ECFX2,536 eligible patiients required,CALGB 80101: 毒性反应 (N=138),TROG,2003-2006 54例 R0切除术后
9、放化疗辅助化疗ECF 45Gy/25次 5-FU 225mg/m2/天CI ECF EPI 50mg/m2,d1; cDDP 60mg/m2, d1; 5-FU200mg/m2 21天,T Leong, ASTRO, 2007,TROG,完成1,2,3疗程化疗 54(100%),44(81%),36(67%） 中性粒细胞降低 83% （2,3疗程） 消化道毒性：28% 无治疗死亡(IV)度 中位随访18月: 12(22%)复发,T Leong, ASTRO, 2007,术后放化疗,胃癌术后放化疗可视为标准治疗 手术的范围未显示有对生存结果的影响 毒性反应可耐受 术后放化疗可提高局控和生存，但对
10、远处转移无影响,放疗的方式,术前放疗化疗 术后放疗化疗 术中放疗术后放（化）疗,术中放疗术后放化疗,无随机临床研究 2003-2005： 97例 D2切除术 46例 IORT+CRT 51例 EBRT 术后放化疗 39.6-45Gy, 1.8Gy/fx 5-FU/LV/CDDP/Docetaxel IORT 12-15Gy,Shen F, IJROBP, 2008,术中放疗术后放化疗,随访24月 3-年局控 IORT+CRT vs CRT 77% vs 63% (p=0.05) 3-年OS 56% VS 47% (p0.05) 3-年PFS 44% vs 36% (p0.05),Shen F,
11、 IJROBP, 2008,胃癌放疗原则,放疗原则,NCCN 指南2008年新增 放疗计划和剂量 三维适形放疗 常规4野：前/后和两侧野 放射野包括原发灶和淋巴引流区 上下3-5CM边界 个体化挡铅减少正常组织照射 总剂量45-50.4Gy，1.8Gy/次,局部区域失败部位,PPRT 3rd edition,INT 0116,复发部位,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,放疗计划靶区,个体化治疗 靶区包括: 瘤床 吻合口/残端 淋巴引流区 原发肿瘤淋巴引流,淋巴转移率,Tepper JE, Radiother Oncol - 2002,淋巴引流区,Martinez-Monge, R. Radiology, 1999,前后野（挡铅）,三维适形放疗/调强放疗,3D,IMRT,三维适形放疗/调强放疗(DVH),实线3D 虚线IMRT,右肾,左肾,研究进展,术前化疗放疗手术 术前化疗手术术后化疗放疗 荷兰 术前ECX 手术术后化疗放疗 韩国 术前 XP 手术 XP 放疗 联合靶向药物,谢 谢！,