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1、,脑卒中降压治疗策略,王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院,卒中的危险因素,高脂血症,27%,吸烟,27%,肥胖,18%,缺乏运动,27%,颈动脉粥样硬化,4%,高血压,35%,相当危险度,患病率的百分比,2%,心房纤维化,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,危险 vs 患病率,高血压增加卒中的危险,70,80,90,100,110,4.0,2.0,1.0,0.5,0.25,Usual DBP (mmHg),卒中的相对危险度,Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106,DBP=diastolic bl
2、ood pressure,P for heterogeneity = 0.001,澳洲,亚洲,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity = 0.0002,澳洲,亚洲,风险比,+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35),+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76),平均SBP (mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,收缩压与致死及非致死出血性卒
3、中,Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741,降压对卒中的预防作用,降压还是安慰剂（RCT),Stroke 2004;35:1024-1033,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,ESO 指南 2008,内容: 教育, 分派和急诊室 卒中单元 影像和诊断 预防 一般治疗 急性期处理 并发症的处理 康复,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,一级预防,内容 血管危险因素的处理 抗血栓治疗 颈动脉外科手术和血管成形术,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,血管危险因素,作为卒中危险
4、因素的情况和生活方式有： 高血压 高胆固醇 心房颤动 高同型半胱胺酸血症 糖尿病 吸烟 颈动脉疾病 大量饮酒 心肌梗死 缺乏体力活动 肥胖,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,高血压 (BP),背景 高血压 (120/80mmHg)是卒中最重要和最常见的可改变的危险因素 随着BP下降，卒中发病率明显降低1 没有一类抗高血压药物是明确优于其他类的 LIFE: 氯沙坦优于阿替洛尔2 ALLHAT: 氯噻酮较氨氯地平和赖诺普利更有效3,1: Neal B et al. Lancet (2000) 356:1955-64 2: Dahlof B et al. Lancet
5、 (2002) 359:995-1003. 3: Mancia G et al. Eur Heart J (2007) 28:1462-536,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,危险因素处理,建议 (1/4) 应定期测血压。建议高血压者改变生活方式，进行个体化药物治疗 (类, A级)，目标值是120/80 mm Hg的正常水平 (类, GCP)。,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,二级预防,内容 血管危险因素的处理 抗血栓治疗 外科手术和血管成形术,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,血压控制,背景
6、抗高血压药物降低卒中或TIA后卒中再发的风险 (RR 0.76; 95%CI 0.63-0.92)1 制定目标BP水平和降压应个体化 无论基线BP和卒中类型如何，控制血压均减少了卒中的发生2,1: Rashid P et al.: Stroke (2003) 34:2741-8 2: PROGRESS group: Lancet (2001) 358:1033-41,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,危险因素处理,建议 (1/3) 建议定期测血压。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者 (类, A级)。,卒中患者血压控制,有卒中TIA病史的患者，降压治疗可以减
7、低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。 降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于13080mmHg。 试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管ACEI和ARB（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。 目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。 在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。,Carotid Intima-Media Thickness and Antihy
8、pertensive Treatment: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, Luc M. Van Bortel, Tim Nawrot, Robert Fagard, Franz H. Messerli and Michel Safar,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,差异 (m/年, 95% CIs),-5(-9 to 01) P=0.0
9、07,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,新药(CCBs)与旧药： 颈动脉IMT变化,-1(-5 to 2) P=0.52,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,新药(ACEIs)与旧药：颈动脉IMT变化,差异 (m/年, 95% CIs),-100 -50 0 50 100,CCBs更好,ACEIs更好,-23(-42 to -4) P=0.02,Ji-Guang Wang,
10、Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,CCBs Vs ACEIs： 颈动脉 IMT 变化,结论,CCBs减少颈动脉内中膜厚度，这种机制可能有助于揭示它们对卒中预防的优势。,Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;,6.7%,5.5%,7.9%,5.1%,安慰剂 坎地沙坦 安慰剂 缬沙坦 事件数/治疗患者数 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205 OR/HR 0.81 0.63 95%
11、 CI 0.660.99 0.490.81 P 0.048 0.0003,10 8 6 4 2 0,安慰剂 ARBs,患者 (%),Ducharme et al. Am Heart J 2006;151;98591; Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:54857,CHARM,Val-HeFT,CHARM and Val-HeFT：房颤的预防,意向治疗分析,LIFE ：新发糖尿病研究,氯沙坦,阿替洛尔,首次发生事件的患者比例 (%),10,因素调整后风险降低 25%， P=0001 未调整因素风险降低 25%，P=0001,研究时间（月）,www.hyper
12、tensiononline.org,0,6,12,18,24,36,42,48,54,60,66,30,1,2,3,4,5,6,7,8,9,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ARB/ACEI,CCB ARB/ACEI,ARB/ACEI CCB,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,TIA合并高血压的治疗决策,TIA患者发现有高血压,心源性TIA,动脉源性TIA,降压治疗,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降压药 扩容剂/升压药,积极控制血压,ARB,CCB,CCB,ARB,Thanks,