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1、血流动力学监控,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,根据现在你所学的麻醉和医学的知识，你理解的麻醉是什么？（What is anesthesia?) 手术前、麻醉前（preop.) 手术中、麻醉中 (intraop.) 麻醉诱导(induction) 麻醉维持(maintenance) 麻醉苏醒(recovery) 手术后、恢复期(postop.),麻醉学是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学。 临床麻醉学除了为手术病人提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其它所必须的条件外，更重要的是保障病人术中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。,合理控制应激及其它所必须的条
2、件外，更要能保障病人的术中安全，减少并发症并促进病人术后顺利康复。,完成这些任务依赖于什么呢？ 麻醉中的监控,血流动力学的临床监测 血流动力学的调控,包括但不局限于此,本章的主要内容：,血流动力学的临床监测,血流动力学监测的目的,正确评估病情 预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输 诊断：用血流动力学参数明确诊断 管理：用血流动力学参数指导治疗,一、动脉压,测定方法： 无创、间接测压方法 听诊测压方法 物理振荡技术 优点：无创伤性 操作简便 适用范围广 按需按时,测定方法： 有创、直接测压方法 外周动脉穿刺置管技术 优点：迅速、实时、连续 还可采集动脉血标本 适应证： 常规穿刺部位
3、：桡、足背、股动脉,动脉置管测压的注意事项： 常规穿刺时该注意 特别注意： Allens试验必须做 阳性病人禁止该侧桡动脉穿刺,动脉压,临床意义：欧姆定律 V=I.R 动脉血管内血液对动脉血管壁的侧压 基本形成因素： 足够的血液充盈和心脏射血 有关因素： 心排血量、血容量、血管阻力 血管弹性、血液粘度 反映：心脏后负荷、心肌氧耗与做功和周围循环 常用于代表：器官的灌注情况。 收缩压外周高于主动脉，舒张压主动脉高于周围动脉 有创血压更为及时准确,动脉压监测的临床意义,有创、直接动脉内测压法的并发症 较少见，主要有 血栓形成 远端缺血 感染 瘘管形成 动脉瘤 水疱形成,二、中心静脉压,测定胸腔内上
4、下腔V近心脏入口处压力，主要反应右心室的前负荷。 测定方法： 没有无创、间接测压方法 有创、直接测压方法 中心静脉穿刺置管技术 外周静脉置入到胸腔内,常用穿刺部位 右颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静脉 左颈内静脉 贵要静脉 腋静脉 股静脉,临床上监测CVP的适应症 危重病人 胃肠高营养 各类大手术 大量输液输血 经静脉安装起搏器,中心静脉压,中心静脉置管测压的注意事项： 常规穿刺时该注意 特别注意： 有严重的并发症 零点要校正，否则会影响判断,临床意义： 反应右心室对回心血量的排出能力 影响因素包括： 心功能、血容量 静脉血管张力 静脉回流量 胸腔内压力、肺循环的阻力 不能反应左心功能,中心静脉压
5、,测压注意事项 导管的位置 标准零点 胸内压 测压系统通畅度,常见并发症 心包填塞 气胸 血胸、水胸 空气栓塞 血肿 感染,常规穿刺时该注意,测定方法： 利用漂浮导管经颈内或股静脉进入右心系统，最后到达肺动脉的远端。,三、肺动脉压和肺动脉楔压,SWAN-GANZ,Swan-Ganz导管的置管技术,置管位置： 右颈内静脉 右锁骨下静脉 左锁骨下静脉 股静脉 肘正中静脉,常用右颈内静脉的原因有： 1、易于定位 2、易于穿刺 3、提供了进入上腔静脉的最直接通路,肺动脉导管可监测： 右房压（RAP，CVP） 右室压（RVP） 肺动脉收缩压（PASP） 肺动脉舒张压（PADP） 肺动脉平均压（PAMP）
6、 肺动脉楔压（PCWP） PCWP可反应左房左心室舒张末压,主要适应症 心脏疾病 非心脏疾病多器官衰竭 大手术,临床意义： 监测肺动脉压 舒张压反应左心室舒张末压 肺动脉楔压或反应左房压力 与血管外肺水的生成有关 判断肺动脉栓塞,肺动脉压和肺动脉楔压,单位时间内心脏的射血量。反映心泵功能重要指标。受HR、心肌收缩力、前后负荷 测定方法： 无创性心排血量测定 心阻抗血流图 超声心动图 多普勒技术 有创性心排血量测定 Fick氧耗量法 染料稀释法 热稀释法,四、心排血量,临床意义 PAP = RVP (2030mmHg) PAPD 可反映LVEDP （812mmHg) 无肺动脉和二尖瓣病变 PCW
7、P LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和CO关系可绘制心功能曲线 PAPD代表PCWP, PAPD(24) = PCWP 肺疾患时， PAPD PCWP, 测PCWP,心排血量监测是血流动力学监测的核心，是评价心脏泵功能的重要指标。 在计算心脏每搏量、机体氧耗量、氧转运量、肺内分流量和体、肺循环阻力是必不可少。 计算氧供、氧耗、混合静脉氧饱和度。,心排血量,新的监测技术： PiCCO pulse-induced contour cardiac output (PiCCO) system 利用脉搏波形监测心排量并进行相关计算。,心排血量,阻力目前是没有办法直接测量的，是通过数学
8、运算得出的血流动力学参数。 欧姆定律： R=V/I *系数80 临床上应注意： 低排低阻力 高排低阻力 低排高阻力 肺动脉阻力增高多有异常情况,五、外周血管阻力和肺血管阻力,体循环阻力（SVR） 左心室后负荷 SVR （MAPRAP） O (CVP) 正常值：9001400 dyn.sec.cm-5 临床意义 心衰、休克，SVR,肺循环阻力（PVR） 右心室后负荷 PVR（MPAPLAP） (PAWP) 正常值：20130 dyn.sec.cm-5 临床意义 心衰、缺氧、原发性肺高压 升高时有可逆和不可逆的情况存在,血流动力学的调控,血流动力学的调控,调控的方法,流体力学的基本原理： 纠正泵功
9、能：增强心肌收缩力 维持血管张力 维持一定的容量,一、前负荷的调节,前负荷（容量）不足的处理： 补充丢失的液体或血液 胶体液晶体液均可 前负荷过量的处理： 体位 利尿剂 血管扩张药,蛋白质不是营养品,降低后负荷 负荷与心室功能呈负相关关系。 血管扩张药 血管收缩药,二、后负荷的调节,三、心肌收缩力的调节,心肌收缩力对心功能的影响： 不改变曲线的基本形状，只使曲线位置发生变化,正性肌力药的应用 洋地黄 拟交感正性肌力药 磷酸二脂酶抑制剂 负性肌力药物的应用 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂,对血流动力学的调控，虽可通过上述三个环节进行原则性处理，但在临床实践远非如此，还需进行大量的综合分析，判断与治疗，不断调整方案。,THANKS FOR YOUR ATTENTION !,