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1、第四章 重症监护,掌握：心率、动脉血压、中心静脉压 的监测方法及意义 了解：肺动脉压及心排血量的监测,血流动力学监测 心电图监测 呼吸功能监测 体温监测 脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测,监测技术,监测技术,是指依据物理学的定律 结合生理和病理生理学概念，对循环系统中 血液运动的规律性进行定量地、动态地、连 续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于 对病情发展的了解和对临床治疗的指导,血流动力学监测,血流动力 学监测,监测技术,监测方法： 应用对机体组织没有机械损伤的方法经皮或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少如NIBP、ECG 经体表插入导管或监测探头到心脏和/或血
2、管腔内,利用各种检测仪直接测出各项指标,有时可产生严重并发症如CVP、Swan-Ganz,无创：,有创：,血流动力 学监测,监测技术,各科危重患者，创伤、休克、呼衰 心血管疾病、心胸、脑外科及较大 而复杂手术 HR、ABP（动脉压）、 CVP（中心静脉压）、 PAP（肺动脉压）、CO（心排出量）,适应症：,内 容：,血流动力 学监测,监测技术,心率（HR）监测,正常值：成人 60-100次/分 3-4岁 100-110次/分 1-2岁 110-120次/分 婴儿 120-140次/分 多功能监护仪，设置上下限。,方法：,血流动力 学监测,监测技术,心率（HR）监测,意义：,判断心输出量 50-
3、160次/分时HRCO 求算休克指数 休克指数=HR/SBP 估计心肌耗氧（MVO2） RPP=HRSBP,血流动力 学监测,监测技术,动脉压（ABP）监测,影响血压的因素,方法：NIBP和动脉穿刺插管直接测压 NIBP分人工和自动，前者出现误差 因素较多，后者为ICU应用最广泛 NIBP：无创重复操作简便适应证广 自动化测定与有创相关性良好,缺点较多,血流动力 学监测,监测技术,动脉压ABP监测,有创动脉血压测量,意义：,提供连续、瞬间直接动脉压 利于采集血液标本 通过压力波形初步判断心功能及心律情况,适应证：,各类危重病人和复杂的大手术 无法用NIBP监测的病人 需反复抽动脉血做血气分析
4、需行低温或控制性降压的手术,血流动力 学监测,血流动力 学监测,监测技术,动脉压ABP监测,有创动脉血压测量,测量原理：,以压力换能器为主体的测压装置， 将血管内压力通过导管传导到体外的传 感器上变成信号，经放大处理后转换为 血压波形和数值显示T,测量方法：,经外周动脉穿刺置管，连接延长 管和压力换能器测量T,并发症：,血栓、血肿、出血、感染、动脉瘤,血流动力 学监测,监测技术,动脉压（ABP）监测,意义：,SBP主要克服各脏器的临界关闭压 DBP主要维持冠状动脉灌注压 MAP（平均动脉压）为心动周期血 管内平均压力,反映脏器组织灌注 MAP=DBP+1/3DP,正常值：,血流动力 学监测,监
5、测技术,动脉压（ABP）监测,注意事项：,如选择桡动脉应先做ALLEN试验 必须调定零点 妥善固定管道 保持测压路径通畅,密闭 观察有无并发症 严禁从动脉注射药物 拔管压迫时间应长,血流动力 学监测,监测技术,中心静脉压（CVP）监测,概念：,胸腔内上、下腔静脉或右心房的压力,组成：,右室充盈压、静脉内容量 静脉收缩压和张力、静脉毛细血管压,正常值：,5-12cmH2O（0.49-1.18Kpa）,静脉回心血量、心脏射血能力,决定因素：,血流动力 学监测,监测技术,中心静脉压（CVP） 监测,意义：,方法：,反映右心功能和静脉回流量 控制补液速和量的指标,不能反映左心功能,颈内V、锁骨下V、股
6、静V穿刺置管.,2-5cmH2O示血容量不足 15-20cmH2O 示右心功能不良,结果判断：,血流动力 学监测,大中型手术各类休克 需大量输液输血者心衰 感染率高达210% 出血与血肿 其他:气、血胸，气、血栓等 神经损伤,监测技术,中心静脉压（CVP）监测,适应症：,并发症：,血流动力 学监测,导管的位置 标准零点 胸内压 测压系统的通畅程度 输入液体的种类,监测技术,中心静脉压（CVP）监测,影响结果因素,血流动力 学监测,判断导管位置 测压前先调节零点 保持测压管通畅 应在平静状态下测量 不宜在测压通路使用血管活性药 动态持续观察比单次测量更具价值 严格无菌操作及掌握拔管指征,监测 技
7、术,中心静脉压（CVP）监测,注意事项:,血流动力 学监测,CVP ABP 尿量 提示 治疗, ,血容量不足,扩容补液, 正常 补液后 改善,心功能良好， 容量轻度不足,适量扩容, ,右心功能不 全,舒张受阻,强心，限液 去除受阻, 正常 正常 或,输液过量,肺 循环阻力,利尿,限液 扩血管,正常 ,心输出量低 血管收缩,补液试验 扩血管,根据CVP、ABP、尿量拟定治疗方案,监测技术,肺动脉压（PAP）监测,原理：,心室舒张末，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭、二尖瓣开放，如果肺血管阻力正常，此时左室舒张末(LVEDP)=肺动脉舒张(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP),间
8、接反映左心功能,正常值：,PAP 7-17mmHg PAWP 5-12mmHg,血流动力 学监测,ARDS并发左心衰的诊断 循环功能不稳定者 急性心肌梗塞 区分心源性与非心源性肺水肿 肺栓塞、心血管手术,监测技术,肺动脉压（PAP）监测,适应症：,血流动力 学监测,监测 技术,肺动脉压（PAP）监测,监测器材：,聚氯乙烯材料推压而成的2-5腔不透X线的导管。监护仪,导管置入：,X线引导法T和盲目送管法,血流动力 学监测,监测技术,肺动脉压（PAP）监测,可测得值：,右房压(RAP) 1-10 右室压(RVP) 20-30/0-5 肺A收缩压(PASP) 20-30 肺A舒张压(PADP) 8-
9、12 肺小A压(PAWP) 5-12 心排出量（CO） 4-8L/分,部位 正常范围(mmHg),12为异常 18不宜扩容 25-30发生肺 淤血或肺水肿,血流动力 学监测,监测技术,肺动脉压（PAP）监测,注意事项：,导管顶端应位于肺A第一分支 导管前端嵌入部位应在肺A较大分支 宜在呼吸周期的间隙进行 减少影响压力监测的因素,血流动力 学监测,心律失常 最常见 气囊破裂 充气量小于1.5ml 血栓形成和栓塞 肺栓塞 导管扭曲、打结,监测技术,肺动脉压（PAP）监测,并发症：,血流动力 学监测,指一侧心室每分钟排出的总血量， 是反映心泵功能的重要指标 心肌收缩力、前负荷、后负荷、HR 可判断心
10、脏功能，诊断心衰和低 排综合征,指导治疗估计预后 COSVHR4-8L/min,监测技术,心排出量（CO）监测,定义:,意义:,正常值 ：,影响因素:,血流动力 学监测,无创心肌阻抗血流图、多普勒 原理:组织的电阻随心脏舒缩血流改变而改变 方法:颈根部和剑突水平放一对银带状电极 有创经Swan-Ganz导管 热稀释原理测定,监测 技术,心排出量（CO）监测,方法:,血流动力 学监测,经Swan-Ganz热稀释测定： 通过漂浮导管从右心房管注入2-10的冷生 理盐水作为指示剂注入右心房，测出指示剂在 右心房和肺动脉的温差及传导时间，计算CO,监测技术,心排出量（CO）监测,血流动力 学监测,监测
11、技术,心排出量（CO）监测,注意事项:指示剂水温与肺A温差10 量：成人10ml，小儿5ml，3次 速度：4-13秒完成 计算CO时需输入参数入电脑如BSA,经Swan-Ganz热稀释测定：,血流动力 学监测,1.诊断心肌梗死最可靠、最实用的方法是 A.心电图检查 B.心肌酶谱的检查 C.心脏超声 D.心脏X线检查 E.心脏CT检查 2.HR对病人的CO影响很大,在一定范围内,随着HR的增 加,下列哪个范围是正确的 A.HR在50160/min时 B.HR在60160/min时 C.HR在60120/min时 D.HR在60120/min时 E.HR在50120/min时 3.测量CVP时或P
12、AP时,必须调节换能器位置,以防测量 有误,一 般水平于 A.心脏水平 B.胸壁水平 C.第四肋间,腋中线水平 D.第四肋间,腋前线水平 E.第五肋间,腋中线水平,练习题,A,A,C,4.气囊漂浮导管适用于 A.心源性肺水肿的病人 B.休克的病人 C.心肌梗死的病人 D.急性肾衰的病人 E.各种高危病人 5.关于无创血压监测,下列不正确的是 A.无创伤性,重复性好 B.自动测压,省时省力,易掌握 C.能间接判断是否有心律失常 D.自动检测血压袖带的大小,测量平均动脉压准确 E.可引起肢体神经缺血、麻木等并发症 6.女性.45岁.慢支20余年,计划于次日行胆总管切开取石术,因突发心脏病出现心衰,
13、而入外科ICU,下列哪项不是必须进行的 A.连续测血压 B.血氧饱和度监测 C.心电示波监测 D.中心静脉压监测 E.肢体活动功能监测,E,C,E,8.男性69岁,因车祸致伤胸腹部致肝脾破裂、既往冠 心病史20余年,急诊行肝脾破裂修补术,术后住ICU 心电监护示波异常,诊断为房颤,主要诊断依据 A.P波消失 B.ST段抬高 C.ST段压低 D.异常Q波出现 E.QRS波宽0.1s CVP为15cmH20，BP为123/69mmHg，尿量为27ml/h， 应警惕 A.全心衰 B.肾功能不全 C.右心衰伴三尖瓣关闭不全 D.MODS E.容量负荷过重或右心衰,7.CVP的组成中不包括 A.右心室充
14、盈压 B.静脉内壁压 C.静脉毛细血管压 D.静脉外壁压 E.血管壁弹性,E,A,E,9.中心静脉压可反应 A.左心房压力 B.右心房压力 C.左心室压力 D.右心室压力 E.肺动脉压 10.某病人,在抢救休克治疗中,测得CVP为5cmH2O， BP为85/46mmHg,每小时尿量为15ml,则该病人 A.有效循环血容量不足,需快速充分补液以纠正休克 B.心肌收缩无力,血容量不足,适当补液,改善心功能 C.心、肾功能不全，限制补液 D.血容量不足，容量血管扩张 E.血管收缩，血容量相对不足 11.影响血压的因素有 A.心排血量/循环血容量 B.周围血阻力 C.血管壁弹性 D.血液粘滞度 E.以
15、上都是,B,A,E,12.某病人因车祸致胸腹联合伤，R38/min,HR123/min， BP75/46mmHg，需快速补液并监测CVP,在置入中心静 脉时,不可能出现的并发症 A.心律失常 B.肺及胸膜损伤 C.相伴行的动脉损伤 D.神经损伤 E.感染 13.CVP、BP说明 A.有效血容量不足 B.心排血量减少 C.心缩无力 D.容量负荷过重 E.严重心功能不全 14.中心静脉置管最常见的并发症是 A.感染 B.出血、血肿 C.气胸 D.血栓 E.神经损伤,A,A,A,15.男性,67岁,冠心病史20余年,在全麻、低温体外循环下行冠脉搭桥术,术中置入桡动脉压监测管,术后住ICU。 （1）此
16、病人进行桡动脉监测，最大的优点是 A.在手术过程中，仍能监测每一心动周期的血压变化 B.重复性好，能反复测量血压变化 C.并发症少 D.能设置血压的报警界限 E.操作简单，易掌握 （2）针对桡动脉压监测，下列错误的护理是 A.严格无菌操作,防止感染 B.每46h调试零点一次 C.保持导管通畅，防止凝血或血液流入换能器 D.观察动脉穿刺部位是否有出血、红肿 E.可经桡动脉穿刺管输入药物,A,E,16.四腔漂浮导管可作输液用的测压管是 A.右心房测压管 B.左房测压管 C.肺动脉测压管 D.肺毛细血管契压测压管 E.混合静脉血氧分压管 17.不能通过心电监护观察的内容是 A .脉搏强弱交替 B.心率快慢 C.心律改变 D.ST段的改变 E.P波形态的改变 19.中心静脉穿刺时若病人无任何相对禁忌症,一般首 选穿刺位置是 A.右侧锁骨下静脉 B.PICC C.股静脉 D.右侧锁骨上静脉 E.右侧颈内静脉 20.Swan-Ganz漂浮导管最易发生的并发症是 A.心律失常 B.感染及静脉炎 C.神经损伤 D.动脉损伤 E.球囊破裂,A,A,E,A,Thanks,依次为桡动脉、足背动脉、股动脉；肱动脉与腋动脉较少用,颈内静脉 锁骨下静脉,股静脉,CVP监测 装置：输液装置、刻度标尺、测压管 三通或换能器及监护仪 具体方法:见录象,有创伤性动脉测量法,