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1、,第七章 创 伤 Trauma,印度踩踏事件 300多人死亡2005.1.25,印度西部马哈拉施特拉邦萨塔拉市郊一座神庙 20万人举行大型宗教集会 商店电线短路着火引起恐慌，导致踩踏事故发生,鸡西矿务局特大瓦斯爆炸,我想，我肯定完了,2002.6.20死115人,广东增城7乘客睡梦中身亡,2005.2.8春节 新年钟声敲响 7人梦中身亡,中国版“生死时速” 轿车撞巴士两男子身亡,2005.3.17江西客车爆炸30人死亡,一辆货车和一辆客车追尾相撞爆炸(车上装有炸药)，两辆车上司乘人员无人生返，车上人员肢体散落50米远。 60余户村民房屋受损。,2008年中国的警钟,据公安部网站消息 2008年
2、,全国共发生道路交通事故265204起，造成73484人死亡,304919人受伤,直接财产 损失10.1亿元. 全国平均每天201.3多人死于交通事故 201.3248.4(每7分钟死1人),广义：指机体受到外界某些物理性、化学性 或生物性致伤因素作用后引起的组织 结构的破坏 狭义：是指机械性致伤因素作用于机体造成 的组织结构完整性破坏或功能障碍,概 念,按伤口是否开放：开放性、闭合性 按受伤部位：颅脑、颌面、胸腹、骨盆、 脊柱、四肢 按致伤因子：火器、烧伤、冻伤、冲击伤、 化学放射 按受伤器官数目：单发伤、多发伤 按伤情：轻、重伤、危重伤,创伤分类,创伤分类,按伤情分类： 危重伤：创伤严重，
3、有生命危险，需紧 急救命处理 重 伤：生命体征尚稳定，需严密观察 伤后12小时内手术急救 轻 伤：伤员意识清楚，无生命危险， 手术可伤后12小时处理,SBP60mmHg;P120次/分 R30次/分或12次/分,重要部位穿透伤,连枷胸,意识不清或丧失,两处或以上长骨骨折,腕或踝以上创伤性断肢3米高空坠落伤,创伤后的病理生理变化, 创伤直接造成的组织破坏和功能障碍 创伤性炎症反应 创伤后全身反应,创伤后的病理生理变化,创伤性炎症反应 临床症状多在4872h达到高峰,包括组织变 质、渗出和增生,局部肿胀疼痛 创伤性炎症有利于创伤修复 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异
4、物颗粒 创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压局部血运 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,创伤后的病理生理变化,创伤后全身反应 应激反应导致神经内分泌系统功能增强 代谢改变基础代谢、糖原分解加快、脂 肪动员、蛋白质分解加速合成减 少,负氮平衡 免疫功能改变免疫过度抑制或过度的炎症 反应损害,重度创伤时PMN， M功能,创伤后的病理生理变化,创伤评分,创伤评分是对病人的伤情分析、评估和后送的主要依据。 通过定量评分估计损伤严重程度，决定后送单位、进行合理治疗、预测结局、评价疗效对不同救治单位的治疗水平进行比较等。 分为院前评分、院内评分、评分,创伤
5、评分院前评分,是指从受伤现场到医院确定性诊断前这段时间医务人员对病人进行伤情严重度定量的判断 创伤指数 创伤记分 修正的创伤计分 院前指数 评分,创伤指数（TI）,9分为轻度伤或中度伤,10-16分为重度伤, 17分为极重伤,判断方便，不精确,现场,院前指数（PHI）,0-3分轻伤,4-20分重伤 胸腹部穿通伤加4分,灵敏度高,CRAMS评分法,9-10分为轻伤,8-7分为重伤,6分为极重伤,创伤记分（TS=ABCDE）,1-3分死亡率高达96%;4-13分易死,抢救价值大 14-16分存活率高达96%,灵敏度相对较低,修订创伤记分(RTS),11分诊断为轻伤, 11分诊断为重伤 12分应送到
6、创伤中心,创伤评分院内评分,指病人到达医院后，根据损伤类型及严重程度对伤情进行定量评估的方法，可用于预测预后。 简明创伤分级法（AIS） 损伤严重度评分（ISS）,简明创伤分级法（AIS） 1971年美国医学会提出 AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 AIS-90版，由诊断编码和损伤评分两部分组成,记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。即对每一种损伤用7个数字表示，适用于单发伤,AIS-90,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,.,AIS-90的数字编码,AIS-90 AIS
7、-90的数字编码 首起左位数表示身体区域:19代表 第二位代表解剖类型:用16分别代表 第三四位数:具体受伤器官代码 第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度 小数点后1位数:多发伤伤员伤情严重性代码， 用1-6代表,AIS-90的评分原则,损伤严重度记分(ISS) 于1974年创用 广泛用于创伤临床和研究工作，适用多发伤。 ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值 的平方和。 ISS16轻伤，ISS16重伤，ISS25严重伤,损伤严重度记分(ISS),ISS评分举例,ISS评分优缺点,优点：简便易行,为一较好的创伤计量方法 缺点： 1.不能反映出分值相同,伤情不同的实际差异 2.颅脑
8、伤的评分偏低,不能准确反映其严重度 3.只取人体同一区域器官损伤中最高的计算,因而对一个区域内的多器官伤严重度评价过低 4.不能反映伤后病理生理变化 5.不能反映年龄及原有身体状况对预后的影响 6.只取三个解剖部位,不能反映更多部位的伤情,创伤评分ICU评分,APACHE评分：急性生理学及既往健康评分， 是目前常用的ICU危重病人的定量病情的评 估方法，也是对病人严重程度和预测预后 较为科学的评估体系 1981年APACHE 1985年APACHE 1991年APACHE,创伤评分ICU评分,APACHE总分组成：ABC A 入ICU后第1个24h内最差的12项生理参数评分 B 年龄分 C 慢
9、性疾病分 最大分值为71分，分值越大，伤情越重 20分为重症点,T、MAP、HR、R、A-aDO2、PaO2 Na+ 、K+ 、Cr 、HCT、 WBC、GCS,多发伤,定义：同一致伤因素，使两个或两个以上解剖 部位或脏器受到严重创伤，其中之一是 致命的或合并休克 T 多处伤：指同一脏器或部位有两处以上的损伤 复合伤：两种以上的致伤因素同时或相继作用 于人体所造成的损伤，多有复合效应 胸腹联合伤：胸部伤+膈肌破裂+腹部伤,多发伤,临床特点 较单一损伤严重、复杂 伤情变化快、死亡率高 休克、低氧血症、感染、并发症发生率高 容易漏诊、误诊 在抢救时各部位伤的治疗方法相互矛盾,多发伤,危及生命的伤情
10、评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间：抢救诊断治疗 评估血压：触及桡A80、股A70、颈A60mmHg BP120,R30或10,无意识立即抢救,多发伤,全身伤情评估 据CRASHPLAN评估程序: C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerves(神经) 在离开急诊室前,再按上述顺序,复查一次，,多发伤,五步检诊程序 一问：问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后 表现和初期处理，问目击者或陪送 二看
11、：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况 三测：测血压 四摸：摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压 痛及反跳痛、四肢有无异常活动 五穿刺：诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。,多发伤,确立多发伤具备以下两条者 颅脑外伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤,多发伤,先抢救生命,后保护功能 先重后轻,先急后缓 1.脱离危险环境 5.保存离断肢体 2.解除呼吸道梗阻 6.伤口处理 3.处理活动性出血 7.抗休克 4.处理创伤性气胸 8.现场观察、记录,现场救护原则,腹部火器伤急救包扎法,多发伤,转运途中的救护
12、1.运送条件 2.伤员体位 3.搬运方法 4.注意事项 5.观察病情,多发伤,保持呼吸道通畅 抗休克 控制出血 处理胸部、颅脑、腹腔内脏损伤,院内急诊室的处理,多发伤,院内急救护理措施 一给氧 二通道 三配血 四置管 五皮试 六包扎,复合伤,特点:常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应 分类:放射复合伤 烧伤复合伤 化学复合伤,复合伤,放射复合伤：人体同时遭受放射损伤和一种以上的非放射损伤（如烧伤、冲击伤等） 临床特点：病情取决于辐射量 病程经过具有放射病特征, 使整体损伤、休克、感染加重 重要脏器的复合效应 伤口创面延迟愈合,复合伤,放射复合伤的救治与护理 现场救护：去除致伤因素、就地处理
13、、转送 防治休克 早期抗辐射处理：据污染途径进行处理 防治感染，增强抵抗力 防治出血，促进造血 创面、伤口处理：把握手术时机、使沾染创伤转为清洁伤口、合理选择麻醉、严格无菌操作,复合伤,烧伤复合伤：体同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤,常合并冲击伤 临床特点：整体伤情加重 心肺损伤 肝肾损伤 造血功能的损害 听器、颅脑、腹腔脏器损伤,肺损伤是现场死亡的主要原因,复合伤,烧伤复合伤的救治与护理 防治肺损伤：保持呼吸道通畅，严防肺 出血、肺水肿。 补液抗休克 抗感染 保护心、脑、肺、肾功能 创面的处理,复合伤,化学复合伤：一种或多种化学致伤因素与其他致伤因素同时或相继作用于机体引起的损伤
14、临床特点：具毒剂而定 神经性毒剂：沙林、梭曼 糜烂性毒剂：硫芥、路易气 全身中毒剂：氢氰酸、氯化氰 窒息性毒剂：光气、双光气 刺激性毒剂：西埃斯、苯氯乙酮、亚当剂 失能性毒剂：如毕兹,复合伤,化学复合伤救治与护理 原则:先处理危及生命的创伤,再处理毒物中毒 特效抗毒与综合疗法相结合 局部处理与全身治疗相结合 措施：消除毒物 及时实施抗毒疗法 纠正重要器官功能紊乱 预防并发症,病例,男,30岁,瓦斯爆炸伤,伤后3h来院,昏迷,血压零,瞳孔左右,颅脑外伤,左前臂畸形,腹腔穿刺(),X线诊断颅骨骨折,左肱骨骨折,抗休克后血压恢复90/60mmHg,急诊入院开颅探查,术中出现呼吸困难,血压降至零,经胸
15、腔穿刺及胸部X线检查诊断左侧气血胸,作胸腔闭式引流余血1200ml,抢救无效死亡。,外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特 殊性,肺是冲击波致伤的靶器官,主要是肺出血,肺水肿, 可引起气血胸及呼吸困难。,颅脑创伤,分类按损伤部位 头皮损伤：头皮挫裂伤、头皮下血肿、 头皮大面积撕脱 T 颅骨骨折：颅顶骨折、颅底骨折 脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤及脑干损伤、 颅内血肿,颅脑创伤,分类按伤情 轻型:单纯性脑震荡，原发性昏迷在半小时内 GCS 13-15分 中型:骨折及轻度脑挫裂伤，原发性昏迷在12 小时内，GCS 9-12分 重型:严重骨折，重度脑挫裂伤，昏迷时间超 过12小时， GCS 5-8
16、分 特重型:脑干损伤，持续深昏迷， GCS 3-4分,颅脑创伤,GCS评分表,颅脑创伤,伤情评估 受伤史：致伤原因、暴力性质、着力点及范围 临床表现：意识障碍、头痛呕吐、眼球变化、 肢体偏瘫、生命体征、脑疝 辅助检查：（首选）、线,中脑-不等大,位置歪斜桥脑-极度小,光反射无小脑幕切迹疝-一侧先小后大,对侧正常至大 脑干-眼球分离,斜视,颅脑创伤,救治原则紧急处理 正确判断伤情 保持呼吸道通畅与充分给氧 控制出血于纠正休克 优先处理危及生命的合并伤,做好术前准备,颅脑创伤,救治原则手术治疗 开放性颅脑损伤争取在伤后6h内进行， 最迟不超过72h 闭合性颅脑损伤有手术指征者应在30 分钟至1h内
17、手术减压,颅脑创伤,救治原则非手术治疗 注意头位与体位 积极抗脑水肿治疗 适时激素治疗 对抗高热 过度换气,减少脑血流量 加强支持治疗,颅脑创伤,护理措施 气道管理：保持呼吸道通畅，做好气切护理 生命体征的观察：特别是“两慢一高征” 脑室引流液的观察：颜色、量、速度 ICP的监测：是最基本的监护指标 重症监护：GCS8分者 加强基础护理 营养支持,胸部创伤,分类 根据暴力性质： 钝性伤：减速、挤压、撞击、冲击等 穿透伤：锐器、火器等 T 根据体腔受损情况： 开放性伤：胸膜腔与外界相通 闭和性伤：胸膜腔未与外界相通,胸部创伤,伤情评估：受伤史、临床表现、辅助检查 临床表现 胸痛 呼吸困难 咳嗽、
18、咯血 休克 体征:连枷胸、反常呼吸、纵隔摆动、鼓音, 皮下气肿 辅助检查：X线最常用、诊断性穿刺,胸部创伤,救治原则 开放性气胸: 张力性气胸: 血气胸:据出血量处理 连枷胸: 心脏大血管损伤:清除积血、抗休克、补血管,立即闭合伤口,立即排气,固定骨折纠正反常呼吸,胸部创伤,护理措施 保持呼吸道通畅:及时清除异物,鼓励咳嗽 观察病情:生命体征,尿,末梢 吸氧:连枷胸者尽早辅助呼吸 胸腔闭式引流的护理 镇静止痛 保持输液通畅 取合理体位 饮食,腹部创伤,分类 开放性损伤:腹膜破裂，腹腔与外界相通 多为锐器或火器所致 闭合性损伤:腹腔未与外界相通 撞击,挤压,坠落,钝性打击,腹部创伤,特点:多脏器
19、,多休克,易漏误诊,死亡率20-30% 伤情评估:受伤史、临床表现、辅助检查 临床表现：腹痛:空腔脏器的主要表现 恶心、呕吐:腹壁伤无此症状 腹胀:血腹、气腹 内出血:实质性脏器破裂的主要表现 辅助检查：诊断性腹穿准确性达90%以上 腹腔灌洗、B超,腹部创伤,紧急处理 迅速判断病情 T 保持呼吸道通畅 建立静脉通道,快速输液,输血 监测生命体征,每30分钟检查腹部体征一次 诊断明确以前实行“四禁” 放置导尿管及胃管,记录24小时出入水量 尽快完成术前准备,腹部创伤,剖腹探查 适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔、腹穿或灌洗阳性，积极治疗病无好转， 原则是先查出血,后探穿孔，先止血后
20、修补,先重后轻。 术后护理：同普通腹部术后,骨关节创伤,分类 骨折端与外界通否:开放性,闭合性骨折 解剖部位:骨干,干骺端,经关节骨折 骨折形状与走向:线性,粉碎,不全嵌插 压缩青枝骨折或骨骺分离 骨折的原因:外伤性,病理性,应力性骨折 错位程度:不全,完全骨折,骨关节创伤,伤情评估:受伤史、临床表现、辅助检查 临床表现 一般表现：疼痛,压痛,肿胀,瘀斑,功能障碍 特殊表现：畸形,反常活动,骨擦音或骨擦感弹性固定,骨端移位关节空虚,患肢长度异常 辅助检查: X线、CT、MRI,骨关节创伤,现场救护 抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁 生命的合并伤、抢救休克 创口处理:包扎、止血、开放骨折骨
21、端外露 应包盖伤口医院清创复位 妥善固定:临时固定是急救重要措施。 伤员的转送:注意脊柱骨折正确的搬运,骨关节创伤,骨折复位 骨折固定 持续牵引 骨折固定及牵引的护理,功能锻炼,手法复位 手术复位,夹板固定 石膏固定 骨外支架固定 内固定,皮肤牵引 骨骼牵引 特殊牵引,创伤急救易犯的错误,多发伤心肺复苏技术掌握不够。 只集中注意胸外按压而忽略： A 气道控制(airway control) B 呼吸支持(Breathing support) C 循环支持(circulation support) D 静脉给药及各种液体(durgs and fluids) E 心电监测(electro-card
22、iography,ECG) F 除颤(fibrillation treatment),病例,女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入院，昏 迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、 骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继 之，呼吸心搏骤停。立即进行胸外心脏按压， 气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡 盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松 等治疗，但终因无效死亡。,对休克早期认识不足,口渴、心慌、烦燥不安，面色苍白、四肢冷、脉快、血压下降等。 男，54岁，汽车撞伤，伤后30min入院，神志清醒，血压140/80mmHg。诊断骨盆骨折。左股骨骨折。因医院无床，准备转院治疗，3
23、0分钟后伤员烦燥不安，血压下降到80/40mmHg，经积极抗休克后，住院治疗，痊愈出院。,休克早期输液量不足,女，26岁。汽车撞伤，伤后3h由外院转来，昏迷，血压为零。诊断颅骨骨折、骨盆骨折、左 肱骨骨折，失血性休克。来诊第一小时输右旋 糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血 200ml，BP70/40mmHg；第二小时仅输液700ml，BP 又降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡,对颅脑外伤掩盖合并伤认识不足,女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。昏迷， 瞳孔右左，BP130/40mmHg。经初步诊断为 颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折、右 侧肱骨骨折。急诊科未作任何处理，即推
24、放射 科照像，经搬动取摄影体位，BP60/40mmHg，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡,男,25岁,摩托车撞伤,伤后10min入院,血压 110/70mmHg,昏迷,瞳孔右左,X线片见右颞骨顶 部骨折,腹部检查,除左侧腹肌稍紧张外余无异 常，从而排除外了腹部外伤,遂急诊行颅内血 肿清除术，术中输血1000ml,但血压不断下降, 最低达40/20mmg,腹腔穿刺抽出不凝固血液， 紧急进行剖腹探查,发现脾破裂,行脾切除术， 但因休克加重,术后2h死亡。,对张力性气胸危险认识不足,病例 男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮 撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、极度呼吸困难，血压 160
25、/100mmHg，诊断左侧多发性肋骨骨折、血气胸、 颅骨骨折。伤员来急诊科后未做任何处理，即送放射科 照像，1h回急诊科时，血压下降到50/30mmHg，经大 量输液后，血压恢复到110/80mmHg；左侧张力性气胸 未给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时 血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,对心包填塞认识不足,病例 男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院。神志清醒，血压90/70mmHg。输液，胸穿及闭式引流全血1100ml，血压降至零，加速输血输液，血压又恢复70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血1000ml。专科医生对紧急开胸有顾虑，50min后呼吸心跳
26、停止，抢救无效死亡。 尸解:右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两处，左肺上、下叶有刀伤各一处。,GOOD BYE,放射病的特点,1.初期 表现为植物神经功能紊乱如乏力,头昏,恶心,呕吐,还可能出现心悸,出汗,口渴 2.假愈期 开始于照射后24天,初期症状基本消 失或明显减轻,造血损伤进一步恶化 3极期 体温升高,食欲降低,呕吐腹泻和全身衰竭,造血损伤极其严重感染出血 4恢复期,腹部创伤,出现以下情况应考虑存在腹内脏器损伤 早期出现休克（尤其是失血性休克） 出现持续性腹部剧痛,伴恶心,呕吐等 有明显的腹膜刺激征 腹部出现移动性浊音 有气腹出现 有呕血、便血或血尿 直肠指诊发现直肠前壁有波动感或指套染血T,