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1、急诊腹腔感染的抗感染治疗,解放军总医院急诊科 钱远宇,主要内容,一、腹腔感染与病原菌分布特点 二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物 三、急诊腹腔感染病例分析,一、 腹腔感染与病原菌分布特点,狭义腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿 广义腹腔感染：所有腹部感染性疾病 腹腔感染与腹膜炎：概念异同，表述习惯,什么是腹腔感染？,解放军南京军区南京总医院全军普通外科研究所 任建安,黎介寿 中国实用外科杂志，2007，27（12）：940-942,原发性腹膜炎：致病菌经肠道屏障、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染, 但无腹腔内器官直接细菌感染来源。 继发性腹膜炎：由于消化道或泌尿生殖系统的粘膜屏障完整性受损,腔内微生物溢出
2、,进入腹膜腔。 第三型腹膜炎：原发或继发性腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗菌药物治疗)后不能完全缓解,或缓解后又反复发作,形成特别难处理的顽固性腹腔感染者。,腹膜炎的分类,严重腹腔感染,指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感染。 多发生于消化道穿孔、破裂和肠吻合口破裂合并的继发性腹膜炎 或发生于第三型腹膜炎。,短时间内大量细菌与毒素入血: 可迅速引起急性全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒血症、感染性休克、ARDS和急性肾功能衰竭,最终因多脏器功能衰竭(MOF); 因此要注意防治: 肠功能障碍、肝功能障碍、营养、代谢并发症与免疫抑制。,严重腹腔感染与 MOF,外科感染常见病原菌,最常见：金黄色葡萄球菌
3、、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%-19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上。 较常见：肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属等。 整体而言，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%-65%；革兰阳性球菌约占30%-35%，其余是真菌。,外科腹腔感染 病原菌,不同腹腔感染的病原菌特征,社区获得性腹腔感染：细菌谱简单，细菌耐药较低； 院内获得性腹腔感染: 腹部手术后多见，细菌谱复杂, 耐药性较高。 上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。 下消化道:除肠道杆菌科细菌
4、外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。,上海复旦大学华山医院.周竹超等. 外科急腹症腹腔感染的细菌学研究. 中国临床医学，2006，13（14）：608-611 内源性感染和混合性感染仍是急腹症外科感染性疾病的主要特征,二、急诊腹腔感染如何选择抗菌药物,如何合理选择抗菌药物,正确的初始经验性抗菌治疗可显著提高临床有效率和降低死亡率。 理想治疗包括三个方面: 有效性：经验治疗应该覆盖100% 可疑致病菌; 安全性：没有不良事件; 耐药性：包括最大程度减少对自身的耐药,以及对其他种类抗生素的耐药(即附加损害)
5、。,胆道感染的主要途径,胆道感染最常见的病原菌,临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎 最常见的病原菌为 -大肠杆菌 -克雷白菌 -肠杆菌属 -变形杆菌 -肠球菌(5%) -厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见 -绿脓杆菌 前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌,经胆道排泄的抗生素,对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力,大肠杆菌,克雷伯菌属,肠杆菌属,沙雷菌属,枸橼酸菌属,奇异变形杆菌,变形杆菌属,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,头孢曲松,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,哌拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16
6、MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,绿脓杆菌,对G+菌强于其他第三代头孢菌素,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,化脓性链球菌,粪链球菌,肺炎链球菌,拟杆菌属,梭球菌属,厌氧球菌属,头孢曲松,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,派拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16 MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,胆道感染预防性抗生素的选择,覆盖范围主要是G-肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻 肟等）或广谱青霉素（如哌拉西林） 一代头孢和氨基
7、糖苷类不作为首选,急性胆道感染国际组织推荐方案,方案1： 哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h) 替卡西林/克拉维酸（3.1g 1/6h) 氨苄西林/舒巴坦（3g 1/6h) 方案2： 头孢曲松（12g 1/24h) (或头孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h) 或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素,Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998),德国28家医院2217
8、例腹腔手术病人,腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防 抗生素预防方案 头孢曲松 975例 头孢替安+庆大霉素+灭滴灵 351例 美洛西林+灭滴灵 249例 氨苄青霉素 159例 头孢替安+灭滴灵 74例 哌拉西林 72例 头孢呋辛 58例 头孢唑啉 60例 头孢替安 52例 美洛西林 35例 头孢噻肟+灭滴灵 15例 其他抗生素 50例,2002 SIS指南复杂腹腔感染的经验治疗,*增加手术后死亡率和治疗失败的危险因素 SIS=外科感染协会 （Surgical Infection Society） 摘自Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175233.,20
9、03 IDSA指南复杂腹腔感染的经验治疗,IDSA=美国感染性疾病协会 （Infectious Diseases Society of America）; IAIs=腹腔内感染 （intra-abdominal infections） 摘自Solomkin JS et al Clin Infect Dis 2003;37:9971005.,（1）自发性细菌性腹膜炎抗菌药物,首选第三代头孢菌素,如头孢曲松、头孢噻肟。 其它选择：氨苄西林/ 舒巴坦、替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 三唑巴坦、左氧氟沙星等。,多为混合感染。因此选药应同时覆盖需氧菌和厌氧菌。 采取联合用药的方式,如广谱青霉素,第3
10、、4 代头孢菌素,氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。 疑有铜绿假单胞菌,选用广谱青霉素(哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸) ,或头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星等,（2）继发性腹膜炎抗菌药物,首选万古霉素或去甲万古霉素,与第三代头孢菌素联用。 用药前应收集200400 ml 从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。若培养出多种革兰阴性杆菌,必须拔除透析管。,（3）腹膜透析致腹膜炎抗菌药物,胆道感染:首选能在胆汁中形成高浓度的哌拉西林或第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢哌酮) 并与甲硝唑配伍。 胰腺感染:选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用头孢哌酮
11、/ 舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/ 三唑巴坦; 重症可用亚胺培南或美罗培南。必要时再加用甲硝唑。,（4）胆道感染和胰腺感染抗菌药物,腹腔脓肿:必须充分引流,根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。 细菌性肝脓肿:引流至关重要。可用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素(头孢哌酮,头孢他啶)与甲硝唑配伍,或用复合制剂(替卡西林/克拉维酸,哌拉西林/ 三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦)。,（5）其它腹腔感染,三、 急诊腹腔感染病例分析,病历1外伤术后肺炎克雷伯全耐菌,刘某，男，19岁，汉族，河北省人 主诉：肝脾破裂修补术后反复寒战、高热1月余 2009年7月2日，从10余米高处坠落，诊断为腹部闭
12、合性损伤、失血性休克、肝脾破裂， 当地医院行肝脾修补手术，术后患者出现发热、寒战症状，体温最高41，反复不缓解,7月24日在当地医院，因患者腹部伤口愈合不良，行腹壁切口清创缝合术。 但反复出现寒战、高热伴血小板、血红蛋白、白蛋白进行性下降。 8月2日11：35来我院急诊收住监护室,8月2日我院腹部CT平扫： 右膈下不规则无增强区，考虑肝挫裂伤伴血肿 肝右叶病变，脓肿可能大， 肝右叶囊肿； 胸腔积液。,血常规： 白细胞计数 40.95109/L，N 0.98; 血生化： DBIL 32.2umol/L, GOT 26.5U/L,ALB 25.1g/L,脂肪酶 476.4U/L, 淀粉酶 116.
13、5U/L,8月10日，超声引导下肝右叶膈下积液穿刺抽液，抽出黄色含胆汁液体40ml ，留取标本送检化验、培养 ;此后仍有发热，最高体温39.7，寒战减轻。 依据穿刺液的性质，考虑肝破裂合并胆漏。,血培养,穿刺液 细菌培养和药敏,静脉血 细菌培养和药敏,8月21日，超声引导下肝脓肿置管引流，彩超探头支架引导下，以18GPTC针进入内置入导丝，扩张管扩张后，置入引流管。 此后，热峰较前一阶段有所下降，最高体温38.1，右侧胸腔引流管通畅，引流液减少，引流出淡红色积液80ml。,主要抗生素使用情况,8月4日入院，用药厄他培南、奥硝唑 8月8日加用夫西地酸钠 8月9日根据药敏（穿刺液培养） 调整为美平
14、+异帕米星 14日 美平6g/日持续滴入+哌拉西林三唑巴坦 19日加用氟康唑,8月21日肝脓肿穿刺置管（血培养结果） 调整为厄他培南 VD +脓腔注入美平0.25g 2/日。 8月26日放置蘑菇头管，进行冲洗并注药。 后复查CT及超声，脓腔减小，引流物减少，于5日后停冲洗。体温持续在37.5-38 。 09月11日 病情稳定，体温在38以下波动，转回当地医院，择期手术治疗。,主要抗生素使用情况,病历2结肠癌术后切口感染不愈,患者，女，72岁，2009年6月11日入院 主诉：腹痛伴恶心、呕吐，便血1天。 6月10日于承德医院就诊，查血常规示血红蛋白40g/L，腹部超声检查：右上腹低回声肿物，考虑
15、结肠癌可能性大。,6月15日肠镜： 升结肠见长约5cm肠腔略狭窄，病变两端见增生隆起粘膜，有糜烂及溃疡。 病理诊断： 升结肠粘膜慢性炎伴急性炎及炎性坏死，局部见两个异型腺体。,6月18日，全麻下行剖腹探查： 肿瘤位于结肠肝曲，约1088cm，侵犯肝脏，与大网膜、胆囊及周围组织粘连。 右半结肠切除术，手术经过顺利。 病理：结肠（肝曲）溃疡型低分化腺癌，癌组织浸润肠壁全层。,7月2日，目前营养状态较前明显恢复，但腹部伤口不愈合，渗出较多，加强换药，引流渗液。 之后开始出现发热，体温起初在37-38 ，后升高到38-39 . 7月5日，伤口后给予清创，剪除坏死组织。,抗生素使用情况,6月11日6月1
16、5日：头孢唑啉钠+甲硝唑 6月25日6月27日：头孢曲松+奥硝唑 6月27日7月 1日：头孢美唑+甲硝唑 7月 1日7月 6日：阿奇霉素 7月 7日7月15日：头孢哌酮舒巴坦钠 7月15日7月22日：厄他培南 7月23日8月03日：头孢曲松 8月 4日8月26日：头孢克洛口服,8月13日，在局麻下行腹部伤口二期缝合 8月24日，体温正常，复查血白细胞、中性粒细胞正常，停用抗生素；伤口愈合好 ，隔日拆线。 8月26日，出院,病例3急性重症胰腺炎,李某，女性，55岁，08年12月21日来诊。 主诉：腹痛、腹胀、呕吐 6 天，少尿4天。 患者进食后突发上腹痛，绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀，就诊当地医院，
17、查AMS 457 U/L。 当地医院诊断“急性胰腺炎”，经常规治疗症状无缓解，腹胀加重，后出现尿量减少，Cr进行性增高。,来诊时查体： 腹膨隆，全腹压痛，反跳痛(+)，莫菲氏征(+)，肝脾触诊不满意，扣诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音减弱12次/分。,血常规：WBC 12.17109/L，NEU% 86.64%，Plt 151109/L。 血生化：Cr 508.7umol/L，Bun 28. 9mmol/L，CK 208.8U/L，AMS 808.1 U/L，TBil 20.8 umol/L，DBil 6.6 umol/L，Alb 31.3g/L。 血气：pH 7.28，PaCO2 28mmH
18、g，PaO2 57 mmHg，SO2 85，BE -12.4 mmol/L。 凝血指标：纤维蛋白原 5.81g/L，D二聚体12.72 ug/ml,辅助检查,B超：肝实质密度增高，胆囊多发结石，胰腺体积增大，回声不良。 腹部CT：急性坏死性胰腺炎，腹水，胆囊结石，胆囊炎。,腹部 CT,重症急性胰腺炎 急性肾功能不全 腹腔积液 胆囊结石 胆囊炎 双侧胸腔积液伴肺不张,入院诊断,常规治疗： 营养支持，低流量吸氧，生长抑素，抑酸，激素，小剂量肝素抗凝，药物、雾化祛痰，输注红细胞、血浆 抗感染：入院后开始 头孢哌酮(2g Q8h)甲硝唑(0.915 Q12h),治疗经过,床旁血滤： 12-23 36hr 12-25 48hr 腹腔穿刺置管，引流、冲洗（12-22） 麦氏点、升结肠肝区、降结肠脾区、结肠隐窝 腹膜后,12月27日，由于体温持续高，血常规WBC进行性升高，抗感染改换为： 厄他培南 1g Qd,体温 8am,白细胞 WBC,腹腔冲洗：多管路反复冲洗，减轻炎症反应，并排出大量坏死组织，为有效恢复肾功能提供保障。 经过3次床旁血滤，急性肾功能不全得以恢复，Cr降至正常，自主排尿正常。 之后体温下降，血常规WBC降低，治疗50余日出院。,小 结,急诊腹腔感染依据病情和培养结果，个体化选择抗菌药物。 积极引流和原发病治疗，是成功控制感染的前提条件。,谢 谢 ！,