慢性病防治知识与管理技能.ppt

《慢性病防治知识与管理技能.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性病防治知识与管理技能.ppt（113页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、1,慢性病防治知识 与管理技能,宝鸡市疾病预防控制中心 慢性病防制管理科 2014年4月16日,内容,慢性病的流行现状和趋势,高血压患者健康管理服务,2型糖尿病患者健康管理服务,2,3,4,5,慢性病监测,其他慢性病简介,6,慢性病概述,1,什么是慢性病 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、代谢性异常（如糖尿病）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）精神异常和精神病等，一般无传染性。,一、慢性病概

2、述,1、病因复杂，发病与多个行为因素有关； 2、潜伏期较长，没有明确的得病时间； 3、病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重； 4、很难彻底治愈，表现为不可逆性 是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可以预防、可以控制的疾病。,慢性病特点,5,慢性病危险因素,慢性病的主要类型,心脑血管疾病：高血压、血脂异常、心脏病和脑血管病等； 肿瘤疾病：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌等； 代谢性疾病：糖尿病、肥胖等； 精神疾病：精神分裂症、神经症、老年痴呆等； 口腔疾病：龋齿、牙周炎等; 慢性呼吸系统疾病,心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤三类疾病占

3、了70%以上,卫生部2012年7月9日新闻发布会： 中国慢性病发展状况概括为 全面高发，状若井喷 发病增长快，疾病负担重,二、国内慢性病的流行现状和趋势,20 世纪 70 年代以来，人口老龄化已成为全球关注的社会问题。我国是世界上拥有老龄人口最多的国家, 也是老龄人口 增长最快的国家，人口的老龄化给社会的经济发展和医疗保健等事业带来巨大影响。老年人作为社会的弱势群体，对于生活和生命质量也有着不同层次的需求，因此，社会、单位、家庭与个人不可避免地面对老龄化带来的严峻考验。 此外，老年人也是各种慢性病的多发人群，需要其他人的照顾，使老年人在老有所养的基础上提高生存能力和生命质量，是我们需要面对的一

4、个严重的社会问题。,人口老龄化,第六次全国人口普查统计显示，截至2010年年底，我国 60岁以上的老年人口达到1.78亿，占总人口的13.26%； 65岁及以上人口达到1.19亿，占总人口的8.9%。 我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家，60岁以上老年 人近半数患有高血压等慢性病，主要的慢性病按患病率 排位依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺 部疾患、类风湿性关节炎和缺血性心脏病。,人口老龄化,我国老年卫生工作主要面临两个问题： 一是人口老龄化进程加快，老龄人口基数大，高龄老年人多，慢性病患病率高，整体上带病生存时间长，不断增长的老年人医疗卫生需求与保障服务能力不相适应； 二是针对老年

5、人特点的专业化医疗卫生服务尚未形成，各级各类医疗卫生机构的老年卫生服务能力有待提高。,1、发病率和死亡率居高不下 慢性病已经成为我国居民的主要死亡原因。慢性病占城市居民全因死亡的80.3%-86.3%;占农村居民全因死亡的75.8%-78.6%。以恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病和呼吸系统疾病占首位。 近20年来，我国的癌症死亡率上升了29%，目前癌症死亡占我国城乡居民总死亡构成的24%，成为我国城乡居民的第一位死因。 高血压患病率从1959年5.11%升高至2002年的18.8%；糖尿病患病率从1980年代0.67%升高至2002年的9.7%；全国现有高血压约2亿、糖尿病9700万。,（二）慢性

6、病的流行现状和趋势,2、危险因素流行日趋严重 成人超重率和肥胖率分别达到30.6%和12.0%； 成人现在每天吸烟率为47.0%； 油、盐超标率80.9%； 规律坚持锻炼率10%。,膳食不合理、身体活动不足、吸烟是造成多种慢性病的三大危险因素,3、疾病负担不堪负重：我国现有慢性病患者超2.6亿人，消耗80%医疗资源。,围绕高血压 、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病，积极开展社区(乡镇、村)防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。,陈竺部长在2010年卫生工作会上的讲话,宝鸡市2013年抽样调查结果（%）,三、慢性病的预防与策略,疾病，不

7、论其病因是否确定，在不给任何治疗和干预的情况下，从发生、发展到结局的整个过程称为疾病的自然史 可将疾病的自然史粗略地分为发病前期、发病期和发病后期三个阶段。,三级预防,在发病前期，虽未发病，但已存在各种潜在的危害因子，如血清胆固醇高是冠心病的危险因子，吸烟是肺癌的危险因子，肥胖是糖尿病的危险因子。 发病前期也可包括某种病理生理的改变，如血管粥样硬化等。在发病期，一般都有轻重不一的临床表现。在发病后期，其结局可能是痊愈或死亡，也可能会留下后遗症以至残疾等。,在疾病自然史的每一个阶段，都可以采取措施防止疾病的发生或恶化。因而预防工作也可以根据疾病的自然史相应地分为三级，第一级预防为病因预防；第二级

8、预防为“三早” 预防，即早发现、早诊断、早治疗；第三组预防为对症治疗、防止伤残和加强康复工作。这就是疾病的三级预防。,三级预防,第一级预防,第一级预防也叫初级预防 主要是针对致病因子（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施，其中包括自我保健和健康教育。 自我保健即在发病前期就进行干预，以增强人的健康状况，促进健康。健康教育是以教育手段促使人们主动采取有利于健康的行为，从而消除危险因素，预防疾病，促进健康。,第一级预防,在致病因子或机制尚不明确或尚未出现之前，尽可能地保持健康体魄而采取的各种措施，是对健康的人和人群而言的，这又称为“原始预防”或“原级预防”。在三级预防中，

9、它应是第一级预防的核心。第一级预防还包括保护和改善环境，旨在保证人们生产和生活区的空气、水、土壤不受工业三废即废气、废水、废渣和生活三废即粪便、污水、垃圾，以及农药、化肥等的污染。,第二级预防,第二级预防 又称“三早”预防，它是发病期所进行的防止或减缓疾病发展的主要措施。为了保证“三早”的落实，可采用普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查以及设立专科门诊等措施。,第三级预防,第三级预防 主要为对症治疗，防止病情恶化，减少疾病的不良作用，防止复发转移，预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残废者，通过康复治疗，促进其身心方面早日康复，使其恢复劳动力，病而不残或残而不废，保存其创造精神价值和社

10、会劳动价值的能力。,慢性病预防控制策略,1、一级预防为主，二、三级预防并重，针对不同人群采取有针对性的措施 一级预防：针对一般人群开展危险因素的预防，目的是通过降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。 二级预防：针对高危人群进行慢性病的早发现、早诊断、早治疗，目的是控制病情，预防并发症的发生，降低疾病带来的严重后果。 三级预防：针对病人，目的是开展规范化的治疗和疾病管理，预防、延缓并发症的出现，防止伤残，提高生活质量。 2、贯彻预防为主的方针，综合防治 3、以健康促进为手段,慢性病防制措施,政策类： 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）的有关要求；加强慢性非

11、传染性疾病（简称慢性病）预防控制工作。 慢性非传染性疾病防治十二五规划 国家基本公共卫生服务规范 技术类： 中国慢性非传染性疾病预防控制工作规范 中国高血压防治指南 中国糖尿病防治指南 中国癌症预防控制规划纲要 中国居民膳食指南,“十二五”期间，要逐步建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，逐步构建分级医疗、急慢分治的医疗模式。 具体措施包括：落实中国护理事业发展“十二五”规划纲要，加强医院老年病科、临终关怀科建设，开展试点，探索建立针对老年病、慢性病、临终关怀患者的长期医疗护理服务模式；进一步发挥社区和乡村医疗卫生机构的基础作用，做好以高血压、糖尿病为代表的慢性

12、病规范化控制管理，广泛开展老年疾病防治知识宣传，促进老年疾病早发现、早治疗等。,慢性病高危人群判定标准 满足以下情况之一者,血压水平为130139mmHg/8589mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L； 血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L； 男性腰围90cm，女性腰围85cm。,2019/5/21,27,慢性病预防干预的流程,冠心病 脑卒中 数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患,疾病,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖 癌前病变,吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康促进,健康管理,疾病

13、管理,三个人群,三个 环节,三种手段,基层医疗机构慢性病防制工作内容,居民健康档案建立 高血压、糖尿病综合防治 肿瘤登记、心脑血管事件报告和随访 死亡医学证明书填写与报告 慢性病自我管理 社区诊断 慢性病及危险因素监测 慢性病基本公共卫生服务信息报送 老年人保健,慢性病综合防治示意图,三、高血压患者健康管理服务,（一）高血压健康管理的原则和要求 1、管理原则 建立完善的高血压健康管理体系，通过筛查，及时发现高血压患者。 为患者建立规范的健康档案，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。,（一）高血压健康管理的原则和要求,2、基本要求 社区卫生机构（乡镇、村卫生室）可通过本地区社

14、区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 高血压患者的健康管理由医生负责，按要求以入户或与门诊服务相结合的方式，进行上门随访管理。对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 加强宣传，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案，由专人整理归档。 定期对社区高血压患者管理情况进行整理分析，向卫生决策部门报告重点问题和重要发现，根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。,（二）高血压健康管

15、理的内容和方法,1、服务对象：常住居民中35岁及以上原发性高血压患者。 2、高血压筛查与健康档案建立 （1）高血压筛查：对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生机构（乡镇、村卫生室）就诊时为其测量血压。社区卫生服务机构门诊日志应设立首诊测血压登记栏目，对首诊发现血压异常者进行登记，进行跟踪测量，并记录结果。 对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日（2周或1周) 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑

16、继发性高血压患者，及时转诊。 对第一次发现血压水平为130139mmHg/8589mmHg的进行登记，纳入高危人群管理，每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。,（二）高血压健康管理的内容和方法,（2）建立健康档案：为明确诊断的原发高血压患者建立健康档案，档案内容包括：健康档案封面、个人基本信息、健康体检表、高血压患者随访服务记录表及其他医疗卫生服务记录表。,（二）高血压健康管理的内容和方法,3、高血压患者随访管理：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况增加随访次数。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mm

17、Hg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,（二）高血压健康管理的内容和方法,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 对患者进行有针对性的健康教育，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪

18、些异常时应立即就诊。,根据患者血压控制情况和症状体征，进行评估和分类干预。 对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现有服药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症的患者，建议转诊到上级医院，2周随访转诊情况。,（二）高血压健康管理的内容和方法,（二）高血压健康管理的内容和方法,3、高血压患者健康体检 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康体检，可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体

19、检，体检后填写健康体检表。 体检主要内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查包括血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。,（三）高血压随访服务记录表的填写要求,填写方法：严格按照填表说明填写 填写要求：真实、完整、无逻辑错误,（四）高血压患者健康管理考核指标,1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）

20、。 2、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,（五）高血压的诊断,1、高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,（五）高血压的诊断,2、排除继发性高血压：常见继发性高血压包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、柯氏综

21、合征以及药物引起的高血压等。以下情况应警惕继发性高血压的可能： 突然发病； 发病年龄小于30岁； 严重或顽固性高血压； 合并周围血管病的高血压； 控制较好的高血压突然恶化。,（五）高血压的诊断,5、高血压相关危险因素 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用。高血压发病的危险因素分为可改变的和不可改变的两类。,（五）高血压的诊断,3、高血压的诊断方法 非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 并去除可能引起血压升高的因素后。按血压增高水平分为1、2、3级，如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。,血压水

22、平的定义和分类,高血压患者心血管风险水平分层,（五）高血压的诊断,4、高血压患者的处理 对首次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者进行询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况。 如收缩压140-170mmHg和(或)舒张压90-109mmHg者，建议服药治疗并随访观察，至少4周内隔周测量血压2次。 如出现收缩压180mmHg和(或)舒张压1l0mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心、呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。,（六）高血压临床治疗,1、治疗目标 （1）高血

23、压治疗主要目标是血压达标，以最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。 （2）目标血压 普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下； 老年(65岁)高血压患者血压降至150/90mmHg以下； 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。,（六）高血压临床治疗,2、药物治疗原则 （1）小剂量开始：使用任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药。 （ 2）合理联合：合理的联合用药可以最大限度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂

24、量的两种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。 （3）避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。但如果用药4 -6周后疗效反应很差或出现不良反应，可换用另一种药物。 （4）24小时平稳降压：为了有效防止器官的损害，应尽量减少血压波动，尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物。 （5）个体化治疗：兼顾并存的相关疾病及其他危险因素。,各类降压药的作用特点,（六）高血压临床治疗,3、降压药的联合应用 (1)常用降压药组合方案 钙拮抗剂和ACEI或ARB； ACEI或ARB和小剂量利尿剂； 钙拮抗剂(二氢吡啶类)和小剂量受体阻滞剂； 钙拮抗剂和小剂量利

25、尿剂。,（2）联合用药方式 采取各药按需剂量配比处方，其优点是可根据临床需要调整品种和剂量。 采用固定配比复方，其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。 在部分病例中常需要联用3-4种药物，但避免同种类降压药的组合。 初始小剂量单药或小剂量联合治疗，大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标。,（六）高血压临床治疗,4、特殊人群高血压处理 老年、单纯性收缩期高血压：降压药应从小剂量开始，逐步降压，尤其体质较弱者。对大于65岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标l50mmHg。 心力衰竭：首选ACEI/ARB、利尿剂、受体阻滞剂；症状轻者用ACEI

26、和受体阻滞剂；症状重者可ACEI、受体阻滞剂、ARB加上醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 糖尿病：首选ACEI或ARB，目标血压130/80mmHg，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂以提高降压效果，同时要平稳控制血糖。 脑血管病：常用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI/ARB。,妊娠高血压：妊娠20周后，孕妇发生高血压，BP140/90mmHg。轻度高血压的患者不需药物治疗。怀孕16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多巴、受体阻断剂、肼苯哒嗪(短期、急诊使用)，不宜使用ACEI或ARB。妊娠高血压综合征、子痫需及时转上级医院治疗。 难治性高血压:常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或等ACEI联合治

27、疗。 冠心病心绞痛:常用受体阻滞剂，或长效钙拮抗剂。 心肌梗塞后:可用ACEI，或醛固酮拮抗剂。 周围血管病:常用钙拮抗剂等。 慢性肾脏病:首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。 高血压急症:应立即拨打急救电话120，及时将患者转送上级医院诊治，有条件的单位可做简单的、必要的急救后转诊。,（六）高血压临床治疗,5、非药物治疗 （1）合理膳食 减少钠盐：每日每人钠盐摄人量不超过6克，高血压病人减量1/3或1/2 减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质 注意补充钾和钙 多吃蔬菜和水果 限制饮酒：男性30克/日，女性减半 （2）增加体力活动：每周至少锻炼3-5次，每次30分钟左右。 （3）

28、减轻精神压力，保持平衡心理,（七）高血压的预防,如何预防和控制高血压 实行科学的生活方式和自我料理是预防和控制高血压的有效方法。 （1）安排好既有规律又富有活力的生活； （2）自我控制精神情绪； （3）适量运动，健身强体； （4）少吃盐，合理饮食与营养； （5）患病者严格执行医嘱，坚持长期合理用药。,（七）高血压不同人群健康教育内容,（八）可致血压大幅波动的因素,1、突然暴怒。人在暴怒之时，神经活动和内分泌变化都非常大，这时会产生许多不良的细胞因子，极易引发心脑梗塞。据估计，暴怒会使收缩压升高50mmHg，对血管的损害非常大。65岁以上的老年高血压患者由于血管更加脆弱，要尽量避免。 2、长期便

29、秘。排便能够使交感神经兴奋，从而导致收缩压产生30mmHg，舒张压产生510mmHg的波动。如果长期便秘，在用力排便时，血压波动则更大，对于高血压患者有一定的风险。,（八）可致血压大幅波动的因素,3、骤然降温。气温每下降1，心脑血管事件的发生率就增加2%。尤其在秋季，气温日益降低，昼夜温差加大，这样就会造成血管收缩，弹性减弱，紧张度增强。而高血压患者的血管调节能力弱，对于降温的温差引起的血管变化适应能力差，因而应特别注意保暖。 4、经常吸烟。研究表明，吸一支烟可以使收缩压升高1025mmHg。长期吸烟还会使血管内膜渐渐增厚，逐渐形成小动脉硬化，进而促使高血压形成。,（八）可致血压大幅波动的因素

30、,5、突然停药。长期服用降压药的高血压患者，一旦突然停药，则非常容易出现血压大幅度回升的现象，甚至可能比服药前的血压还高，这对血管的损伤很大。 6、长期酗酒。研究表明，当男性体内酒精量超过30ml、女性体内酒精量超过15ml时，酒精便可直接使外周血管的紧张度增高，血管产生痉挛，进而使血液中儿茶酚胺浓度升高，从而导致血压急剧升高。,（九）血压自我监测,血压自我监测是指受测者在诊室外的其他环境所测量的血压，一般指家庭自测血压。 1、自测血压可获取日常生活状态下的血压信息，可帮助排除白大衣性高血压、检出隐蔽性高血压，对增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等方面具有优点。 2、自测血压在评价血

31、压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充，但对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。 3、对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各一次。血压稳定后，建议每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测坐位血压。血压不稳定或未达标的，建议增加自测血压的频率。 4、提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。,（十）测量血压注意事项,四、2型糖尿病患者健康管理服务,（一）糖尿病健康管理的原则 限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 糖尿病治疗的近

32、期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症。远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。 为了达到这一目标应建立较的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。,（二）糖尿病健康管理的基本要求,1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 2、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 3、随访包括预约患者

33、到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 4、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 5、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法,1、服务对象：常住居民中35岁及以上2型糖尿病患者。 2、2型糖尿病筛查： （1)对辖区内45岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊时，建议其测量空腹血糖，并做好记录。,(2)对首诊病人可以用毛细血管血快速测定空腹血糖，对第一次发现空腹血糖6.ImmoL(110mg/dl)的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实，静脉血浆葡萄糖达到以下三个标准之一者

34、： 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol(200mg/dl) ； 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.Ommol(126mg/dl)； OGTT试验中，2小时PG水平11.1 mmol(200mg/dl) (中国糖尿病防治指南)，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。 (3)对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，纳入高危人群管理，指导其每年至少测量1次空腹血糖，并进行生活方式指导和行为干预。,（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法,3、健康档案的建立：按照建立居

35、民健康档案的要求，为明确诊断的2型糖尿病患者建立健康档案。 建档表单包括健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、糖尿病患者随访服务记录表以及其他医疗卫生服务记录表。,（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法,4、糖尿病患者随访管理：将2型糖尿病患者纳人规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。 （1）测量空腹血糖和血压，评估是否可能存在危急情况，如出现空腹血糖16.7mmoL或血糖 3.9mmoL；收缩压 180mmHg和(或)舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深呼

36、吸、皮肤潮红；持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟)；体温超过摄氏39度或有其他的突发异常情况，如视力突然下降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，测量身高、体重，计算体重指数(BMI)，检查足背动脉搏动。 对患者进行有针对性的健康教育，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、饮食情况，了解患者服药情况。进行健康状况和生活方式评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异

37、常时应立即就诊。,根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmoL)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值7.0mmolL)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（三）2型糖尿病健康管理的内容和方法,5、2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前提下，2型糖尿病

38、患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相合，预约患者至社区卫生服务机构体检。体检后填写健康体检表更新健康档案。 主要体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等;以及口腔、视力、听力、足背动脉搏动检查和活动能力的一般检查。辅助检查：血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。,（四）2型糖尿病随访服务记录表的填写要求,填写方法：严格按照填表说明填写 填写要求：真实、完整、无逻辑错误,（五）2型糖尿病健康管理服务考核指标,1、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常

39、住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。 2、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 3、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。,（六）2型糖尿病诊断,1、2型糖尿病概念 糖尿病是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病，由于胰岛素缺乏和(或)胰岛素生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质等代谢障碍，并可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。 2型糖尿病的发病涉及胰岛素作用和胰岛素分泌两方面缺陷，两

40、者与遗传因素及环境因素均有关，环境因素通过遗传因素起作用，大多数2型糖尿病是多基因、多种环境因素参与的复杂病。,（六）2型糖尿病诊断,2、糖尿病的诊断：以下三种情况之一均可诊断为糖尿病 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol(200mg/dl)。 典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关。 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol(126mg/dl)。空腹指8-14小时内无任何热量摄入。 75克葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol (200mg/dl)。指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的

41、葡萄糖则为82.5克)。 注:无糖尿病症状者，另日重复测定血糖以明确诊断。,（六）2型糖尿病诊断,3、糖尿病的分型 1型糖尿病：常见于儿童和青年患者，此类糖尿病的患病率约占总糖尿病病例的10%。 2型糖尿病：最多见，中、老年为主，占糖尿病患者90%以上。多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现，发病初期大多数不需用胰岛素治疗。 妊娠糖尿病：易发生在肥胖和高龄产妇，大部分患者在分娩之后糖尿病自动消失，仍有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。 其他特殊类型糖尿病：八个亚型,2型糖尿病的危险因素,（七）糖尿病的预防,（1）建立科学的生活方式，养成良好的生活习惯，起居有规律，劳逸结合

42、，不吸烟，少饮酒，合理营养，经常锻炼，保持心情舒畅，精神开朗。 （2）糖尿病患者的检出 （3）随访复查 （4）治疗和预防 a、非药物治疗：合理饮食、运动治疗、心理治疗 b、药物治疗主要包括：磺脲类、双胍类、拜糖平,（八）2型糖尿病治疗,2型糖尿病的综合控制 2型糖尿病治疗的目标是：纠正代谢紊乱，消除症状，维持良好的营养状况及正常的生活质量与工作能力；防止糖尿病急性并症的发生；预防和延缓慢性并发症的发生和发展；在治疗过程中预防低血糖和其他副反应。 糖尿病的综合治疗包括糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和血糖自我监测等，也被称为“五驾马车“。,2型糖尿病控制目标,（八）2型糖尿病的治疗,1、

43、健康教育 糖尿病需终生治疗，治疗效果很大程度上取决于患者的主动性。通过教育使患者了解疾病解生活方式对血糖的影响，控制饮食、加强运动是糖尿病治疗的基础，肥胖患者了解体重下降带来的近期和长期的益处。了解药物的作用和不良反应。掌握胰岛素的注射、血糖自我监测，根据血糖和运动量调整胰岛素量的方法以及患病时的护理和急性并发症的预防、低血糖的自救等。,（八）2型糖尿病的治疗,2、饮食治疗：饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段可缺少的组成部分。 （1）控制体重在正常范围内，单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(血糖、血脂、血压)；饮食治疗应尽可能做到个体化；热量分配

44、：25%-30%脂肪、55%-65%碳水化合物、15%蛋白质；限制饮酒，特别是肥胖、高血压或高甘油三酯血症的病人。 （2）食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人。,（3）根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要，可每日三餐按热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可少量多餐，如四餐按热量分配为1/7、2/7、2/7、2/7。当糖尿病患者血液中胆固醇增高时，就要减少食物中胆固醇的摄入量，糖尿病饮食指南中推荐胆固醇每日摄入量300mg为宜。 （4）制定每日总热量，首先按照患者的性别、年龄和身高计算理想体重理想体重(kg)=身高(cm)-105，然后按照理想体重和工作性质，参考原

45、来的生活习惯等因素，计算每日所需热量 (按每千克标准体重),目标体重=理想体重5%,（八）2型糖尿病的治疗,3、运动治疗 （1）运动的益处：加强心血管系统的功能和整体感觉，改善胰岛素的敏感性，减轻体重，改善血糖和血脂。 （2）运动治疗的原则：适量、经常性和个体化，保持健康为目的的体力活动，餐后30-60分钟开始，每天至少30分钟中等强度的活动，每周至少150分钟，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。运动强度以心率达到(170-年龄)次/分为宜。 （3）运动与血糖变化：糖尿病运动治疗主要适用于空腹白糖16.7mmol/L以下的2型糖尿病人。所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对

46、血糖的影响。中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前及运动中增加碳水化合物的摄入量。,（4）运动与糖尿病的并发症：有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高。增殖性视网膜病变的患者有发生晶状体出血的可能性增高。神经病变的患者发生下肢(特别是足部)外伤的危险性增高。 （5）注意事项:下列情况不宜进行较剧烈的体育锻炼 合并严重糖尿病肾病; 伴严重高血压或缺血性心脏病; 伴视网膜病变尤其增殖期者; 糖尿病足患者; 脑动脉硬化、严重骨质疏松或机体平衡功能障碍者。,（八）2型糖尿病的治疗,5、药

47、物治疗:单纯控制饮食和运动不能使血糖达到理想水平时可应用药物治疗，药物包括口服药物和注射胰岛素。 促胰岛素分泌剂：磺脲类药物、格列奈类药物 双胍类药物 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类药物 胰岛素：临床用胰岛素治疗的主要适应症有：1型糖尿病；2型糖尿病口服药物无效；妊娠期糖尿病；糖尿病并发急性代谢紊乱；合并严重慢性并发症、肝肾功能不全；应激情况下，如大中型手术、外伤、严重感染等；营养不良，如显著消瘦，合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病；继发性糖尿病；胰源性(坏死型胰腺炎、胰腺切除术后)。,（九）糖尿病健康教育,每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，内容包括: (1)疾病的自然进程； (2)糖尿病

48、的症状； (3)并发症的防治，特别是足部护理； (4)个体化的治疗目标； (5)个体化的生活方式干预措施和饮食计划； (6)规律运动和运动处方； (7)饮食、运动与口服药、膜岛素治疗或其他药物之间的相互作用； (8)自我血糖监测和尿糖监测(当血糖监测无法实施时)，血糖结果的意义和应采取的相应干预措施； (9)当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对； （10)糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。,（十）血糖自我监测,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是

49、最理想的。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1-4次，伴发其他疾病期间或血糖16.7mmoL(300mg/dl)时，应测定血、尿酮体。尿糖的监测不能代替血糖的监测，尿糖的控制目标应为阴性。 血糖监测时间：每餐前、餐后2小时、睡前及出现低血糖症状时，如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖。血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天：具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可减少；血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制。,五、慢性病监测,建立和完善慢性病监测系统，开展慢性病监测与调查是动态掌握慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预措施效果的重要基础。 死因监测 慢性病及危险因素监测 肿瘤登记报告 心脑血管事件报告,（一）死因监测,1、监测对象 发生在辖区内的所有死亡个案。 2、监测内容 死亡医学证明书（基本信息、死亡原因及死因链，