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1、阿片类药物副作用的处理 附病例讨论,浙江大学附属邵逸夫医院 肿瘤内科 潘宏铭,病史摘要,患者，女，50岁。 因“宫颈癌术后11月，腹痛呕吐1天”于2008-6-22入院。 11月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS 3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-11行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗1次；2007-7-26、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU； 2008-1复查CT示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-29：髂内动脉灌注化疗；2008-3-14：肿瘤部位放射粒子植入+腺病毒
2、P53多点注射术；2008-5-22、2008-6-16化疗2周期：紫杉醇+奈达铂。,疼痛治疗史（1）,2008-2-14用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 30mg q12h，用药后VAS评分：0；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2# qn，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。 2008-4-2用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 60mg q12h，用药后VAS评分：0；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h，舒乐安定1mg qn；甲氧氯普胺片5mg tid，预防恶心呕吐；酚酞片2# qn，处理便秘。出现副反应为便秘，开塞露20ml，乳
3、果糖口服液15ml bid处理后缓解；爆发痛情况：1次/天，盐酸吗啡针10mg sc。,疼痛治疗史（2）,2008-6-19用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片 90mg q12h；用药后VAS评分：0；辅助用药：替普瑞酮1# tid，甲氧氯普胺片5mg tid，舒乐安定1mg qn；主要不良反应为便秘，服用通便药（胃复安、杜密克或酚酞片）后可缓解（评分0），但2008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。 2008-6-22用药前VAS评分：6； 美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15
4、mg，q4h， VAS评分：0 ； 6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等； 2008-6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。,肿瘤患者引起便秘的因素,肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等） 肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等 相关治疗引起： 放疗 化疗：神经毒性药物（长春碱类、紫杉醇类） 其他药物：止吐（5-HT3受体拮抗剂）；抗惊厥、抗
5、抑郁类药、阿片药物 伴随基础疾病：如糖尿病 饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少 本例患者引起便秘的因素： 1、肿瘤的压迫 2、局部治疗 3、全身化疗（紫杉醇+奈达伯） 4、5-HT3受体拮抗剂 5、同时服用阿片类药物,便秘的预防,预防性措施 预防性用药 刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片） 当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量 增加液体摄入 添加膳食纤维 如果可以，适当锻炼身体 本例患者使用酚酞片2# qn预防便秘的发生,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度 除外梗阻 治疗其他病因 根据需要调整泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便。
6、 考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 本例患者持续出现便秘后加入开塞露20ml，乳果糖口服液15ml bid处理后缓解,如果便秘持续存在,重新评估便秘的原因和严重程度 检查是否存在粪便嵌塞 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL qd；比沙可啶，2-3片口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL qd；山梨醇 30 mL，每2小时3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司口服qd；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水 口服bid）。 磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠 考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20 mg 口服qid） 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片
7、类药物剂量,2008-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h增加到90mg/12h预防便秘药物的剂量应考虑增加 由于患者2008-5-22、2008-6-16开始使用紫杉醇+奈达铂化疗2周期。2008-6-22出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下,不全肠梗阻情况下疼痛处理,2008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。 美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h， VAS评分：0 ； 6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后V
8、AS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等； 6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mg q12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚 650mg q8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。,便秘缓解后改为口服给药,患者不全肠梗阻好转时改回美施康定180mg q12h后，用药后VAS评分：0；疼痛控制平稳 辅助用药：对乙酰氨基酚650mg q8h； 便秘处理：开塞露、酚酞片、艾者思。 无爆发痛。,讨论,癌痛患者便秘的原因很多，出现后一定要分析原因，阿片药物的使用只是其中的原因之一 便秘的预防性措施很重要 便秘出现与便秘持续存在处理的方法不一致 出现不全肠梗阻后短期使用皮下吗啡对于疼痛的控制良好,