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1、预激综合征并发房颤的诊断与治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科,杨德忠,预激综合征是指在心房发出的激动，沿正常的房室传导系统下传至心室之前，通过异常的传导途径，预先激动心室的一种综合征。,发生预激的解剖学基础是房室之间存在一些由普通心肌组成的肌束。（即旁路）。其旁路主要有肯特氏束（kent），房希氏束（Jrems），马氏纤维（Maham）。据大规模的人群调查，预激综合征的发生率平均为1.5%。,预激综合征最易并发心律失常， 其中最常见的房室折返性心动过速（可以是顺向型的，也可是逆向型的）， 其次是心房纤颤和心房扑动。,预激综合征并发房颤的临床表现,预激综合征并发房颤并非少见，文献报道为1
2、1.5-39%，预激综合征并发房颤时，病人常出现晕厥，血压降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者观察20例预激综合征并房颤患者均有上述不同表现，其中两例在院外抢救无效死亡。,预激综合征并发房颤时，由于快速的房颤波（f），经旁道下传，由于其不应期短，而产生快速的心室率，甚至造成短暂的电机械分离，因而产生严重的血液动力学改变，当同步做心电图，听心率好触摸脉搏时，可发生三个不一样。即心电图心室率听诊心室率脉率。,在临床上，既往身体健康，突然发生快速心室率时（多200次/分）。病人表现有昏厥，心源性休克，阿斯氏综合征等重危患者，要考虑预激综合征并发房颤。准确的诊断要依靠心电图。,预激综合征并发房颤
3、的特点：,1 QRS波群宽大畸形。 2 心室率快速而不规则，心室率多200次/分。 3 QRS波前有预激波。 4 可见f波（R-R间隔长者较著）。 5 QRS波群形态不一，有时可见三种形态的QRS波，即宽大的QRS波，正常的QRS波，介于两者之间的QRS波（融合波）。 6 发作时第一个QRS波不提前，发作终止时，也无代偿间歇。 7 隐匿性预激QRS波不宽，无预激波，心室率多不甚快，f波较明显。 8 常有心动过速史。 9 发作前后有预激综合征。 10 多无器质性心脏病。,预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速的鉴别,预激综合征 室速 心室率（次/分） 180-360 140-180 f波 可见，尤
4、其在长R-R中 无 P波 无 有 预激波 有 无 R-R 极不规则 较规则 房室分离 无 有 心动过速发作史 有 无 器质性疾病 无 有,预激综合征并发房颤的治疗,预激综合征并发房颤是最危险性心律失常之一。正确的诊断和治疗直接关系到病人的安危。目前常用的药物有：,乙胺碘呋酮,乙胺碘呋酮，多通道阻滞剂，可阻断钾通道，阻断钠通道，其作用可延长心房，心室动作电位有效不应期，抑制窦房结，心房和房室结，降低其自律性，使房室传导减慢。 在预激综合征并发房颤时，该药可使旁路不应期延长，有利减慢心室率和恢复窦律是一个有效而常用的药物，静脉注射时成人5-10毫克/千克，（成人一般150-300mg iv）.静注
5、后5-10分起作用，维持20分-4小时。,乙胺碘呋酮,其副作用短期应用不会致肺纤维化，甲状腺疾病发生窦房，房室传导阻滞减少，对QT间期延长不明显，多年来我们在几百例应用胺碘酮治疗心律失常中，没有一例发生尖端扭转室速和猝死。,乙胺碘呋酮,注射过快或量大易致血压降低，部分病人可发生静脉炎，停注或慢注后即可恢复。 胺碘酮是一个广谱而又十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常，心梗并发的室早，室速对猝死高危的患者防治上，列为一线有效抗心律失常药物。,普罗帕酮,普罗帕酮（心律平）主要作用于快钠通道，大剂量也抑制慢钙通道，具有膜稳定作用，不延长动作电位时相和有效不应期，对室性、室上性及心房纤
6、颤均有效。 在WPW并发AF时对旁路逆向传导和前向传导都有抑制作用，可使心率减慢和转复窦性心律。 静注可用1-2mg/kg,10mg/min静注，首次最大剂量不超过140毫克，副作用为室内传导阻滞，QRS波群增宽，出现负性肌力作用，诱发或原有心衰加重。对预激综合征并发房颤治疗效果较好。 我们曾对3例WPW并发AF者用该药静注后，即刻转复窦性心律。,伊布利特,伊布利特，是由美国普强公司研制开发的一种离子通道拮抗剂类新型抗心律失常药，商品名Convert。 伊布利特作用于钾通道，通过抑制复极时钾外流，延长动作电位时程和有效不应期，还可促进平台期缓慢Na 内流，促进平台期Ca 离子内流。,+,+,伊
7、布利特,与其它三类药相比伊布利特，即不同于多通道阻滞剂胺碘酮，也不同于兼有非选择性阻滞剂作用的索他洛尔，它具有独特的离子通道机制。 伊布利特降低窦房结自律性，延长房室结和希氏束的有效不应期。,伊布利特,近年来，许多文献报道伊布利特能快速有效转复房颤，优于其它抗心律失常药物，用法：目前推荐体重大于60kg者首次1mg（注射时间10分钟）。10分钟后再注射同量；体重低于60kg者，首次及随后的注射量均为0.01mg/kg。 不良反应：伊布利特最严重的不良反应为PVT（多形室速），发生率1-8%。1篇纳人1543名患者的Meta分析显示，49例（3.18%）发生PVT。其中12名需电复律，无1人死亡
8、，但2001年一位Norway学者报道了3名心力衰竭的患者在复律时发生了尖端扭转性室速，其中1人死亡。,伊布利特,我们曾对几例心房纤颤病人用伊布利特治疗均恢复窦律，但1例发生尖端扭转室速，对伊布利特的疗效和副作用尚在进一步观察。,利多卡因 利多卡因多年来用于治疗室性心律失常，安全有效的药物，但与胺碘酮相比已稍逊风骚，利多卡因对WPW并发Af无效，列为禁忌。 异搏定、西地兰 异搏定，西地兰对WPW并发Af视为绝对禁忌，该药可使房室传导减慢，旁路传导加速，产生更快心室律，甚至猝死。,直流同步电转复,直流同步电转复：是对WPW并发Af最快速安全有效的方法，可在应用抗心律失常药前或应用抗心律失常药物无效时尽快采用。 WPW并发Af转复后，最根本的治疗方法是，对旁路行射频消融术。,谢谢,