高危患者的血压目标.ppt

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1、高危患者的血压目标 -降压治疗要达标130/80,王 文 中国高血压联盟 卫生部心血管病防治研究中心 中国医学科学院阜外心血管病医院,全球高血压状况 (WHO),全球10亿高血压患者 中国2亿高血压患者 710 万 人由于高血压而过早死亡 中国150万人由于血压升高而过早死亡,缺血性心脏病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,通常舒张压水平（mmHg）,0.25,出血性脑卒中,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,130 140 150 160 170,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,缺血性脑卒中,4.00,2

2、.00,1.00,0.50,110,120,相对危险,收缩压（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,表4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素 相对危险 归因危险 高血压 3.1 36

3、.1 吸烟 1.4 8.5 高胆固醇 1.5 3.2 肥胖 1.4 4.2 糖尿病 1.2 2.1,降压治疗的血压目标 - 2007欧洲高血压指南,一般高血压：140/90mmHg 糖尿病、高危/极高危、以及伴其他临床疾患（脑卒中，心梗，肾功能不全，蛋白尿）患者：130/80mmHg 老年收缩压降至140mmHg是困难的 如能耐受，所有患者均可进一步降低血压水平,高危/极高危患者,SBP180mmHg和/或DBP110mmHg SBP160mmHg而DBP较低(70mmHg) 糖尿病 代谢综合征 1个靶器官损害: ECG提示LVH或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉增厚或

4、有斑块 动脉硬度增加（PWV） 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的心血管病(脑卒中，心梗，心衰)、肾脏病、眼底病,缺血性心脏病防治中的高血压治疗 （AHA，Circulation 2007,May 29）,血压目标 药物指征 CVD预防 140/90 任何降压药，联合 CVD高危 130/80 ACEI,ARB,CCB,D,联合 稳定心绞痛 130/80 BK，ACEI，ARB 心梗 130/80 BK，ACEI，ARB 左室功能不全 120/80 ACEI, ARB, Ald-A, D,高危患者降压达标的证据 王文，中华高血压杂志 2006（6月）,

5、14（6）: 420-422,对象 血压目标（mmHg） 稳定性冠心病 130/80 脑血管病后 130/85 心血管高危人群 130/80 糖尿病、慢性肾病 130/80 老年收缩期高血压 150,血压达标值确定的依据,高血压 HDFP HOT INVEST VALUE FEVER,糖尿病 HOT UKPDS ABCD ADVANCE,脑卒中和冠心病 PATS PROGRESS HOPE EUROPA ACTION CAMELOT,高血压治疗基本概念,降低血压水平是预防脑卒中的关键 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗 常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药,降压治疗

6、的益处,脑卒中 40 % 冠心病 15 % 总血管事件 30 % 国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明： SBP 10 mmHg / DBP 5 mmHg,降压治疗的益处,脑卒中 36 % 冠心病 3 % 总血管事件 34 % 中国4项大型随机对照试验表明： SBP 9 mmHg / DBP 4 mmHg,脑卒中，冠心病试验基础血压及变化,试 验 发表 基础血压 (mmHg) PROGRESS 2002 134/87 -9/-4 EUROPA 2003 137/82 -5/-2 PEACE 2004 133/78 -3/-1 ACTION 2004 137/80 -7/-2 CAMEL

7、OT 2005 129/78 -5/-2,HOPE:雷米普利预防脑卒中 -以冠心病为代表的心脏病高危者：,入选标准: 55岁且伴心血管高危者。包括冠心病（80%）脑血管病，周围血管病、糖尿病者伴一个危险因素。 随机治疗： 随机9297例，雷米普利（10mg/d）或安慰剂，随访4.5年。 治疗组比对照组血压降低4/3mmHg。,HOPE：基线特征,收缩压 13920 mmHg 舒张压 7911 mmHg 年龄 66 7 岁 高血压 46 % 冠心病史 80% 脑血管病史11% 周围血管病 43% 糖尿病 38% 服阿斯匹林 76% 服降脂药 28% 两组基线特征相似,HOPE：脑卒中事件(n.

8、%),事件 雷米普利组 安慰剂组 相对危险 (n=4658) (n=4652) (95% CI) 脑卒中： 156(3.4)* 226(4.9) 0.68(0.56-0.84) 非致死 139(3.0) 182(3.9) 0.76(0.61-0.94) 致死 17(0.4) 44(1.0) 0.39(0.22-0.67) 类型:缺血性 101(2.2) 157(3.4) 0.64(0.50-0.82) 出血性 12(0.26) 16(0.34) 0.74(0.35-1.57) 未分型 52(1.1) 65(1.4) 0.79(0.55-1.14),*p=0.0002,EUROPA:培哚普利降低

9、稳定型冠心病血管事件,目的：培哚普利对稳定型冠心病患者血管事件的影响。 对象：稳定型冠心病患者（心梗史，冠脉重建史、冠造 狭窄70%） 方法：12218例冠心病患者随机分为培哚普利 8mg/d或 安慰剂组，随访4.2年 主要终点：联合终点（心血管死亡、心梗、心脏骤停复 苏）,EUROPA基线特征,培哚普利 安慰剂 （n=6110） (n=6108) 年龄（岁） 609 609 心梗史（） 64.9 64.7 介入史（） 29.0 29.5 CABG（） 29.3 29.4 冠造狭窄（） 60.4 60.5 高血压（） 27.0 27.2 SBP（mmHg） 137 137 DBP (mmHg)

10、 82 82,EUROPA 主要结果（n）,培哚普利 安慰剂 RR P 主要终点： 488 8.2 603 9.9 20 0.0003 心血管死亡 215 3.5 249 4.1 14 0.11 非致命心梗 295 4.8 378 6.2 22 0.001 总死亡 375 6.1 420 6.9 11 0.1 心脏停博 6 9.1 11 0.2 46 0.22 总死亡/心梗 /UA/心停 904 14.8 1043 17.1 14 0.0009,TREAT：高血压伴很高危患者强化降压治疗的随机临床研究 -2005年首发基金,研究中血压达标原则 强化组血压目标为130/80mmHg， 常规组血压

11、目标为140/90mmHg， 随访中根据血压目标和病人耐受性及反应而决定治疗用药及剂量。,TREAT病人基础特征,常规组 强化组 P （n= 162） (n= 158 ) 男性（） 64.4 66.1 0.29 病程（年） 14.212.1 14.012.2 0.90 年龄（岁） 65.17.9 64.29.4 0.34 卒中史（） 18.4 22.6 0.36 心梗史（） 10.4 9.0 0.68 糖尿病（） 36.8 34.8 0.71 高TC（） 30.1 31.8 0.74 SBP（） 136.816.1 137.013.6 0.91 DBP（） 80.611.0 80.49.6 0

12、.90 HR (次/分) 72.19.7 73.08.8 0.43,随机治疗后 血压变化（mmHg）,随访 对照组 强化组 1个月 133.7/78.5 126.1/75.9 -7.6/-2.6 3个月 132.8 /78.7 125.8 /78.2 -7.0/-0.5 6个月 134.8/79.2 128.5/77.1 -6.3/-1. 9个月 134.6 / 78.6 127.6 /76.9 -7.0/-1.7,组间血压变化（mmHg）,严重不良事件（例次）,常规组 强化组 脑卒中 7 3 心肌梗死 2 2 UA/支架 6 0 其它心血管/死亡 4 5 非血管事件 1 4 总事件 20 1

13、4,SBP Active Control HR Reduction stroke st roke 160 95 149 39（-2153） 140-159 105 150 31（-1146） 120-139 95 109 14（-1335） 120 12 12 0 Total 307 420 28（-1738）,Risk of stroke and Baseline SBP in PROGRESS,0.4 1.0 2.0,治疗组 对照组,100 120 140 160 180,1,2,4,8,年卒中率(%),随访4年中平均收缩压水平与总卒中再发事件 6105例- PROGRESS,随访4年中平

14、均收缩压水平(mmHg) (调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治疗后，随访收缩压平均值与脑卒中发生率),PROGRSESS-China有或无高血压史者与脑卒中事件（n、%）,高血压史 人数 对照组 治疗组 危险性 2p （n、 %） （n、 %） 下降（%） 有 959 103 21.3 42 8.8 59 0.000 无 561 43 15.7 26 9.1 42 0.02,PROGRESS-China基础血压水平与脑卒中事件（n、%）,BP(mmHg) 人数 对照组 治疗组 危险性 2p （n、 %） （n、 %） 下降（%） SBP140 729 55 15.3 33 8.9 42 0

15、.009 140 791 91 22.9 35 8.9 61 0.000 DBP 90 1025 81 15.9 46 8.9 44 0.001 90 495 65 26.1 22 8.9 66 0.000,随访4年中平均SBP与脑卒中事件的关系 (n=1520),SBP 病人数 卒中事件 RR (mmHg) (n) (n) (%) (95% CI) 110 224 13 5.8 1 110-119 377 33 8.8 1.52 (0.82-2.82) 120-129 402 50 12.4 2.14 (1.19-3.85) 130-139 282 52 18.4 3.17 (1.17-5.

16、67) 140-149 163 34 20.9 3.60 (1.96-6.60) 150 72 31 43.1 7.43 (4.12-13.40),治疗后收缩压平均水平与脑卒中发生率(%) (中国1520例脑血管病患者, 治疗随访4年),随访4年中平均DBP与脑卒中事件的关系 (n=1520),DBP 病人数 卒中事件 RR (mmHg) (n) (n) (%) (95% CI) 70 355 30 8.5 1 70-79 709 86 12.1 1.42 (0.96-2.15) 80-89 396 71 17.9 2.11 (1.54-3.15) 90 60 26 43.3 5.09 (3.

17、25-7.97),Stroke event & mean DBP level after treatment (China 1520 cerebrovascular history, follow-up 4.5 yrs),PROGRESS-China: Mortality and BP mean level after treatment,Control Active 2P n XSD n XSD SBP: Death 74 149.2 16.8 48 137.2 13.3 0.0001 Survival 684 143.1 14.1 714 131.6 11.9 0.0001 DBP: De

18、ath 74 86.1 8.2 48 81.7 7.28 0.004 Survival 684 86.1 8.2 714 80.9 7.0 0.0001,PROGRESS-China: Stroke event & mean BP level after treatment,Control Active 2P n XSD n XSD SBP: Stroke 146 148.8 13.5 68 136.9 13.3 0.0001 No-stroke 612 142.5 14.5 694 131.6 11.9 0.0001 DBP: Stroke 146 88.7 7.7 68 82.2 7.3

19、0.0001 No-stroke 612 85.2 8.1 694 80.8 7.0 0.0001,卒中,DM 终点,DM 死亡,微血管病,UKPDS: 严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例 糖尿病治疗随访10年,*,*,*,*,国家“十一五”科技支撑项目 CHIEF ：高血压综合防治研究,单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责人： 王 文 指导主席：刘力生 主要研究者： 朱鼎良 林曙光 黄峻 林金秀 等 150家医院 药品支持：东瑞制药公司,中国高血压系列临床研究,试验 治疗药 CVD危险 1987 Syst-China 钙拮抗剂 STONE 1993 PATS 利

20、尿剂 2000 FEVER 钙拮抗剂+利尿剂 2006 CHIEF 钙拮抗剂+ARB ？ +他汀 ？,2006年京沪粤25000例门诊高血压调查CCB使用率55%,多中心综合干预临床试验,多中心随机、开放、盲终点评估临床试验 入选高血压伴心血管危险因素者12,000例 入选条件：（同时具备以下4项） 1. 原发性高血压 2. 5079岁 3. 伴有一项或几项心血管病危险因素 4. 知情同意 心血管病危险因素：脑卒中史、心梗史、糖尿病、血脂异常 等 随访期: 34 年 主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）,多中心综合干预临床试验,1，降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为 A组：CC

21、B + ARB B组：CCB + 利尿剂 2，调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗 3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育 预期：评估适合中国特点的降压治疗优化组合方案,高危对象,1. 脑血管病 2. 冠心病 3. 糖尿病 4. 心梗 5. 慢性肾病 6. 慢性心衰 7. 周围血管病 8. 其他高危者,血压降得不宜过低过快的患者,高龄患者 双侧颈动脉严重狭窄 降低血压引起头晕等脑缺血症状 降低血压引起心肌缺血表现的 其它不能

22、耐受的情况,脑血管病后，冠心病血压目标？（mmHg）,血压目标 脑血管病 冠心病 青中年： 基本目标 130 /80 130 /80 范围目标 110130 / 7080 110130 / 7080 老年人： 基本目标 150 /80 140 /80 范围目标 120150 /7080 120140 / 7080,对高危患者降压治疗的考虑,血压升高是心脑血管病最主要危险因素 从血压110/70mmHg开始，随着血压水平升高，心血管危险就增加 对高血压患者每年低SBP 5mmHg，脑卒中危险就减少20；对非高血压的高危患者适度降压也有益处。 如能耐受，所有患者均可进一步降低血压水平。 血压水平一般不低于110/70mmHg,